Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Методы исследования молочной железы.

Клиническая диагностика. Клиническая диагностика включает сбор и анализ анамнестических данных, осмотр и пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Следует подчеркнуть, что квалифицированное клиническое обследование является одним из ведущих методов диагностики заболеваний молочной железы, к тому же оно наиболее экономично, доступно, легко выполнимо и не требует больших затрат времени.

Субъективные проявления заболевания следует разделить на симптомы, связанные с развитием патологического процесса в молочной железе и проявления общей реакции организма на развивающееся заболевание. Последние, как правило, отражают тяжесть течения заболевания и могут иметь определенное прогностическое значение. Основными субъективными симптомами являются боли или другие неприятные ощущения в молочной  железе, наличие пальпируемого уплотнения или образования в органе или в подмышечной области, выделения из соска, изменение формы или размеров молочной железы. Зачастую поводом для обращения пациенток к хирургу становится выявление при самообследовании (рис.39) изменений формы и кожи соска, ареолы или других отделов молочной железы.

Рис. 39. Приемы самообследования молочных желез, позволяющие  выявить патологические изменения

 

Боли в молочной железе могут иметь различную интенсивность - от незначительных неприятных ощущений до выраженных мучительных. Следует обращать внимание на связь болевых ощущений с циклическими гормональными изменениями в организме пациенток. Немаловажным обстоятельством является также часто встречающееся несоответствие между выраженностью патологического процесса и его субъективными проявлениями, особенно у пациенток с т.н. доброкачественными гиперплазиями.
При сборе анамнеза особое внимание следует уделять длительности заболевания, динамике развития симптомов и их связи с циклическими гормональными изменениями, предшествующим заболеваниям железы, травмам, данным об эндокринных заболеваниях пациентки, о наследственных особенностях.

 

Физикальное обследование больных с патологией молочных желез включает осмотр и пальпацию. Осмотр должен проводится при дневном освещении.

Обращают внимание на симметричность молочных желез, наличие деформаций, форму сосков и ареол, цвет кожных покровов. Следует оценить форму молочных желез в положении стоя с опущенными и поднятыми вверх руками. Зачастую деформации и новообразования выявляются в процессе поднимания рук. Изъязвления или несимметричные деформации соска в виде его втяжения характерны для злокачественных новообразований.

При наличии у пациентки жалоб на выделения из молочных желез оценивают их цвет, в том числе характер выделений на нижнем белье. Выделения могут быть прозрачными или белыми (в норме или при галакторее), кровянистыми (при злокачественных новообразованиях) или иметь зеленовато-фиолетовый цвет (при цистаденопапилломе).

Пальпацию следует проводить в положении больного стоя и лежа на спине. Не существует какого-либо общепринятого алгоритма пальпаторного исследования. Однако для практических целей, особенно при отсутствии достаточного опыта можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа - квадрант за квадрантом, затем - пальпацию регионарных лимфатических узлов.

Для пальпации в положении лежа больную следует расположить так, чтобы молочная железа была, как будто распластана на грудной клетке - находилась в верхней ее точке. В этом положении исследование будет наиболее информативным. При выявлении новообразований обращают внимание на их размеры, форму, консистенцию, связь с соском и ареолой, а также с кожей и подлежащими тканями, смещаемость. Рост близко расположенной к коже опухоли приводит к появлению кожных симптомов в виде морщинистости, умбиликации, "площадки". Изьязвление кожи или соска при раке чаще отмечается у мужчин.

При раке пораженные лимфатические узлы становятся плотными, иногда увеличиваются в размерах, теряют присущую им овальную форму. При прорастании опухолью капсулы узла он становится малоподвижным, иногда узлы сливаются в конгломераты. Пальпируемый подмышечный лимфатический узел может быть единственным симптомом рака молочной железы. Такой рак принято относить к так называемой скрытой, оккультной, или аксилярной, форме рака.

 

При болезни Педжета заболевание обычно начинается с возникновения кожных симптомов в области соска: появляются шелушение кожи, мокнутие, покраснение, трещинки и эрозии соска с образованием чешуек и корочек. Постепенно образуется изъязвление, разрушающее сосок и переходящее на ареолу и кожу железы.

Экземоподобные изменения в области соска при болезни Педжета существуют иногда на протяжении нескольких лет, медленно прогрессируя и стабилизируясь, но никогда не поддаются обратному развитию. С течением времени появляются зуд, болезненность, выделения из соска, что заставляет больных обратиться к врачу. К этому времени у большинства больных формируется опухолевый узел под ареолой.
Из дополнительных методов исследования молочной железы наиболее часто используются лучевые методы и биопсия.

 

Морфологическая диагностика.

Верификация диагноза с помощью морфологических методов исследования является необходимым мероприятием при подозрении на злокачественный процесс в молочной железе. Ни один вид лечения (радикальная мастэктомия, лучевая или химиотерапия, овариоэктомия, орхэктомия, гормонотерапия) не может проводиться до получения морфологического подтверждения диагноза.

Цитологическое исследование широко применяется в онкологии. Чаще всего производят диагностическую пункцию обычными тонкими иглами. Кончиком иглы определяют участок более плотной ткани и вводят в него иглу. Шприцем набирают материал и переносят его на предметное стекло. При наличии язвы предварительно очищают ее поверхность от корочек и гнойных пленок, а затем делают отпечатки на предметное стекло.

Следует всегда помнить о возможности цитологического исследования отделяемого из соска, которое сразу же наносят на предметное стекло. Цитологический метод исследования материала, полученного различными способами, позволяет не только установить характер процесса (доброкачественный или злокачественный), но и степень дифференцировки клеток.

 

Цитологическое исследование пунктата из подмышечных лимфатических узлов выполняют редко, лишь для уточнения лимфогенного распространения рака, однако при наличии сомнений в метастазировании рака в подмышечные лимфоузлы положительный результат цитологического исследования может уточнить лечебную тактику.

 

Гистологическое исследование - наиболее информативный метод диагностики рака молочной железы. В тех случаях, когда цитологическое исследование по каким-либо причинам не позволяет уточнить природу опухоли, может быть выполнена биопсия.

Трепанобиопсию у мужчин в связи с тем, что заболевание встречается относительно редко, не выполняют. Если у женщин биопсия заключается в выполнении секторальной резекции, то у мужчин следует удалять всю молочную железу с целью соблюдения онкологической абластики. После получения результатов срочного гистологического исследования операционного препарата проводят рациональное лечение.

 

Лучевая диагностика.

В настоящее время лучевое исследование играет ведущую роль в диагностике различных патологических процессов молочной железы, в обнаружении доклинических форм заболеваний. Основными методами лучевой диагностики, используемыми в практической работе, являются рентгенологический и ультразвуковой. Другие методы, такие как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, термография, радионуклидный метод, применяются по специальным показаниям для решения частных задач.

Рентгенологическое исследование.

Первой и основной методикой, с которой должно начинаться каждое рентгенологическое исследование молочной железы, является маммография - нативная (бесконтрастная) обзорная рентгенография. При этом во всех случаях обязательно производятся снимки обеих молочных желез и всегда в двух стандартных проекциях (прямой и косой). Иногда дополнительно могут быть выполнены обзорные рентгенограммы в боковой и других нестандартных проекциях.

 

Исследование должно проводиться только на специальных рентгенодиагностических аппаратах - маммографах.

Основными показаниями к выполнению маммографии служат:

- обнаружение в железе при пальпации уплотнений;

- дифференциальная диагностика рака молочной железы с доброкачественными дисгормональными гиперплазиями;

- дифференциальная диагностика рака молочной железы с новообразованиями, исходящими из передней грудной стенки; определение клинической формы, характера роста и местной распространенности рака молочной железы;

- уточнение формы мастопатии и наблюдение за ее течением;

- увеличение аксиллярных, под- и надключичных лимфатических узлов; гинекомастия.

 

Самостоятельным чрезвычайно важным направлением использования маммографии является проведение скрининговых исследований молочных желез у женщин старше 40 лет, относящихся к группе высокого риска, с целью выявления ранних, непальпируемых форм рака молочной железы.

В связи с тем, что молочная железа является гормонально циклически зависимым органом, маммографию целесообразно выполнять в I фазе менструального цикла с 5-6 по 12-14 день от начала месячных. Женщинам, находящимся в менопаузе, маммограммы можно производить в любое время. Лучевая нагрузка при маммографии мала (0,5 мЗв за 1 исследование), осложнений и реакций не бывает. Опасность возникновения рака молочной железы, индуцированного облучением, ничтожна.

 

На маммограммах получают отображение все структурные элементы молочной железы, но их рентгенологическая картина значительно варьирует в зависимости от возраста, гормонального статуса, фазы менструального цикла, индивидуальных особенностей женского организма.

В случаях обнаружения на стандартных маммограммах каких-либо отклонений от нормы и недостаточности полученной диагностической информации используют дополнительные рентгенологические методики: прицельную рентгенографию, аксиллографию, дуктографию, пневмокистографию.

Прицельные рентгенограммы (контактные либо тангенциальные) выполняют, главным образом, для более детального изучения структуры отдельных участков молочной железы; для получения изображения тех участков молочной железы, которые не отобразились на обзорных снимках; для установления связи пальпируемого образования с кожей и подкожной клетчаткой. Для лучшего выявления мельчайших деталей, имеющих важное дифференциально- диагностическое значение, показано производство прицельных рентгенограмм с прямым увеличением изображения в 1,5-2 раза.

 

Аксиллография - это рентгенография мягких тканей подмышечной области. Она может быть использована для выявления метастатического поражения лимфатических узлов этой области при раке молочной железы и для получения полного изображения опухолей субаксиллярного сегмента железы.

 

Дуктография - рентгенологическое исследование, проводимое с введением в млечные протоки молочной железы через сосок 0,5-2 мл водорастворимого йодсодержащего контрастного вещества. Показанием к дуктографии является наличие патологической секреции из соска, особенно кровянистых и гнойных выделений. Противопоказаниями служат острый мастит и обнаружение при пальпации опухоли в области выводного протока железы. Данная методика предполагает выполнение стандартных маммограмм, которые могут дополняться прицельными снимками. На дуктограммах демонстративно вырисовывается сеть контрастированных млечных протоков вплоть до мельчайших разветвлений. При этом возможно выявление их патологических изменений: деформаций, расширений, кист, опухолевых разрастаний.

 

Пневмокистография - методика, заключающаяся в пункции кисты, удалении из нее жидкости с последующим введением воздуха, после чего выполняются обзорные маммограммы в прямой и боковой проекциях. При этом на фоне воздуха становятся отчетливо видимыми очертания внутренней поверхности кисты, что позволяет достоверно устанавливать ее неровности, бугристости, утолщения, являющиеся признаками злокачественного опухолевого процесса.

 

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковой метод по сравнению с рентгенологическим обладает рядом преимуществ, основными из которых являются безвредность и безопасность, необременительность, относительная простота и быстрота исследования, возможность многократного повторения.

Тем не менее, эти методы исследования молочной железы в настоящее время следует рассматривать не как конкурирующие, а как взаимно дополняющие, что позволяет существенно повысить общую точность диагностики. При этом необходимо учитывать как преимущества, так и ограничения каждого из этих лучевых методов.
В частности, например, для исследования молочных желез со значительным содержанием жировой ткани, имеющих большой общий объем, предпочтительно проведение рентгеновской маммографии.
И, наоборот, в исследовании молочных желез молодых женщин, когда преобладает железистая ткань, большими возможностями обладает эхография.

 

Ультразвуковое исследование, в отличие от рентгенологического, можно проводить беременным и женщинам в период лактации.

Основными показаниями к ультразвуковому исследованию молочных желез являются:

- неопределенность рентгенологических данных;

- необходимость дифференциации кист и тканевых образований, выявленных при пальпации или при рентгеновской маммографии; оценка уплотнений в молочной железе неясной этиологии; исследование молочных желез в острый период травмы или воспаления; оценка состояния силиконовых протезов молочных желез;

-           увеличение подмышечных, под- и надключичных лимфатических узлов.

 

Наряду с клиническими показаниями, ультразвуковой метод без всяких
ограничений широко используется для скрининговых исследований молочных желез.

Получение высококачественного эхографического изображения молочной железы достигается использованием линейных датчиков с частотой не менее 5 МГц, лучше - 7,5 МГц.

Еще большим разрешением обладают датчики с частотой 10-15 МГц, однако глубина сканирования у них небольшая, в связи с чем они могут использоваться только в качестве дополнительных.

Точность ультразвукового исследования молочной железы повышается при использовании допплерографии.

 

Рентгенологический и ультразвуковой методы, помимо прямого использования с чисто диагностической целью, широко используются в маммологии также и для контроля за выполнением инструментальных диагностических и лечебных процедур, таких как пункционная биопсия, пункция кисты с ее склерозированием, внутритканевая маркировка непальпируемого образования.

В настоящее время для этих целей применяется новое специальное оборудование: приставки к маммографам для стереотаксической биопсии с компьютерным наведением, пункционные адаптеры для ультразвуковых аппаратов, биопсийные пистолеты, локализационные инструменты.

Их использование в корне изменило технологию исследования молочной железы и позволило осуществлять интервенционные вмешательства с забором материала на тканевом и клеточном уровнях с точностью до 90-100%.

 

Термография.

Принцип термографии заключается в дистанционной регистрации с поверхности тела человека с помощью специальных аппаратов - тепловизоров инфракрасного излучения, отражающего степень биоэнергетических процессов в различных участках того или иного органа. Результат исследования демонстрируется в виде термограммы, каждый участок которой в зависимости от его температуры представлен либо различными оттенками черно-белой шкалы, либо окрашен в условные цвета.

Термография не имеет значения как диагностический метод. Применительно к исследованию молочной железы она может быть использована как один из скрининговых методов при формировании группы высокого риска по раку молочной железы, для оценки динамики патологических процессов и эффективности проводимых лечебных мероприятий. Изменения теплового поля молочной железы при повторных исследованиях являются показаниями для выполнения маммографии или эхографии. Рентгеновская компьютерная томография используется, главным образом, для выявления отдаленных метастазов рака молочной железы (в головной мозг, легкие, лимфатические узлы средостения, печень) и для оценки местной распространенности злокачественного процесса молочной железы (инвазия в грудную стенку). В исследовании самой молочной железы компьютерной томографии отводится роль дополнительного метода в случаях так называемой плотной молочной железы.

Магнитно - резонансная томография молочной железы в нативном варианте обладает скромными диагностическими возможностями. Информативность метода значительно возрастает при контрастном усилении изображения путем внутривенного введения парамагнитных средств (магневиста, омнискана).

При этом чувствительность и специфичность МРТ достигает 80. Особенно высока эффективность метода в диагностике малых форм рака молочной железы при сильно развитой железистой ткани и фиброзно-кистозной мастопатии. Прямыми показаниями к МРТ молочных желез являются состояния после оперативного вмешательства и лучевой терапии, а также случаи имплантации силиконового протеза.

Радионуклидное исследование молочной железы

В качестве дополнительного метода показано для установления злокачественности патологического процесса, оценки эффективности противоопухолевого лечения, определения рецидивов рака. Данный метод является также высоко эффективным
в дифференциации поверхностно расположенного рака Педжета и неопухолевых заболеваний соска молочной железы.

Основой метода является избирательно повышенное накопление в клетках злокачественных опухолей так называемых туморотропных радиофармацевтических препаратов. Для исследования молочной железы используют Сrа-цитрат, ln-цитрин, в последние годы - 1с- метооксиизобутилизонитрил.

Предпочтение отдается методике позитивной сцинтиграфии, информативность которой в диагностике рака молочной железы составляет около 80%. При этом минимальные размеры выявляемых злокачественных опухолей составляют 1,5 см. Другим важным направлением использования радинуклидного метода является диагностика метастазов рака молочной железы в кости (методика сцинтиграфии всего скелета), в чем данный метод оказывается наиболее чувствительным.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков