Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




ХИРУРГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Хирургическая анатомия молочной железы

Молочная железа (mamma) у женщин имеет протяжение от III до VII ребра, причем кнутри достигает парастернальной (а нередко и стернальной) линии, кнаружи - передней подмышечной линии. Железа лежит на большой грудной мышце и частично - на передней зубчатой, причем отделена от них собственной фасцией груди. Орган легко смещается, так как связан с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.

Железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией. Последняя делится на два листка, охватывающие железу спереди и сзади, и прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку. Железа связана с глубокими слоями кожи посредством прочных соединительнотканных пластинок. Связь же грудной железы с fascia pectoralis, поверх которой она располагается, - рыхлая, так как между капсулой железы и грудной фасцией имеется слой рыхлой клетчатки.
 

Рис. 34. Хирургическая анатомия молочной железы:
1 — жировая капсула;
2 — ретромаммарное пространство;
3 — дольки железистого тела;
4 — млечные протоки;
5 — сосок

От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек, каждая из которых имеет свой выводной проток. Выводные протоки также идут радиально к соску, открываясь на его верхушке и образуя перед этим расширения (sinus lactiferi) (рис. 34).

Кровоснабжение молочной железы совершается за счет ветвей 3-7 межреберных артерий, 3-5 прободающих ветвей внутренней грудной артерии, исходящей из подключичной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии, исходящей из подкрыльцовой артерии.

Венозные сосуды следуют параллельно артериальным и сливаются в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и в верхнюю полую вены.

Рис. 35. Расположение основных групп регионарных лимфатических узлов молочной железы: 
1 — парамаммарные (а — узел Бартельса, б —- узел Соргиуса);
2-латеральные подмышечные;
3 - центральные  подмышечные;
4 - подлопаточные;
5 — подключичные;
6 — надключичные;
7 — парастернальные;
8 — межгрудные (узел Роттера);
9 — ретростернальные;
10 — лимфатические сосуды к эпигастральной области         

 

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних кожных ветвей 2-5 межреберных нервов и заднебоковых веточек 3-5 межреберных нервов, а также веточек надключичных нервов. Наибольшей густоты нервные сплетения достигают в зоне соска.
 
Лимфатическая система молочной железы богато развита и тесно связана с соседними лимфатическими бассейнами (рис. 35). Внутриорганная лимфатическая сеть состоит из поверхностного и глубокого сплетений сосудов. Поверхностная сеть связана с кожной лимфатической сетью и сливается вместе с нею в подареолярное сплетение; глубокая сеть начинается из внутридольковых и междольковых лимфатических сплетений, которые идут в радиальном направлении вдоль млечных протоков в зону ареолы (рис. 36).

Рис. 36. Внутриорганная сеть лимфатических сосудов молочной железы и ее связи с соседними лимфатическими бассейнами

 

Путем оттока лимфы из молочной железы является подмышечный путь, начинающийся 2-4 лимфатическими сосудами из подареолярного сплетения и идущий дальше в виде магистрального сосуда надфасциально или внутрифасциально по краю большой грудной мышцы, вступая в подмышечные лимфатические узлы. Наряду с этим путем важное значение имеет второй путь – грудинный, или "парастернальный" путь, куда направляется лимфа преимущественно из глубоких отделов молочной железы, главным образом из медиальных ее квадрантов (рис. 37).

Рис. 37. Парастернальные лимфатические узлы, принимающие лимфу преимущественно из глубоких отделов медиальных квадрантов молочной железы

 

Помимо этих направлений, лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям:

1) интерпекторальному, огибающему наружный край большой грудной мышцы и вступающему между последней и малой грудной мышцей в лежащие здесь лимфатические узлы (Роттера) и дальше в подключичные лимфатические узлы;

2) транспекторальному, направляющемуся сквозь обе грудные мышцы
непосредственно в подключичные  лимфатические узлы;

3) в медиальном направлении в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны,

4) в направлении подложечной области - в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области, а оттуда в лимфатические сосуды связок печени [Хэндлей (Handley)].

 

Рис. 38. Направление оттока лимфы к регионарным лимфатическим узлам молочной железы с учетом ее деления на квадранты

Лимфатические узлы, воспринимающие лимфу из молочной железы и прилегающих областей, весьма многочисленны. Они располагаются на разных этапах следования лимфы (рис.38).

 

1.         Ближайший этап - lln.thoracalis anteriores, располагающиеся в виде 2-4 лимфатических узлов под наружным краем большой грудной мышцы; первый из них, находящийся вблизи верхненаружного края молочной железы носит название узла Зоргиуса.

2.         Ниже этой группы находятся 2-3 лимфатических узла - lln.thoracales inferiores, воспринимающие лимфу из нижнего отдела молочной железы и из боковой стенки живота.

3.         На задней стенке подмышечной впадины по ходу подлопаточных сосудов расположены lln.thoracales posteriors, s. subscapularis, собирающие лимфу с верхней части спины, под- и надлопаточного пространства.

4.         В верхненаружном углу подмышечной впадины в непосредственной близости к сосудисто-нервному пучку находятся lln.thoracales superiors, s.brachiales, в которые притекает лимфа из верхней конечности.

5.         В верхневнутреннем углу подмышечной впадины, вблизи подключичной вены или непосредственно над ней, располагается группа в 2-4 лимфатических узла, которые соединены лимфатическими сосудами с вышеуказанными группами и с еще с ниже описываемыми лимфатическими узлами. Это lln.thoracales centrals, s.intermediales, служащие коллектором для всех путей, которые несут лимфу в подмышечную впадину, и чаще всего поражаемые при раке молочной железы.

6.         Центральная группа подмышечных лимфатических узлов связана с двумя группами мелких лимфатических узлов:

a) lln. subpectorales, лежащими под малой грудной мышцей непосредственно на грудной стенке,
б) lln.interpectorales, лежащими между большой и малой грудными мышцами; эти узлы сравнительно редко поражаются метастазами опухолей и воспалительными процессами.

7.         Со всей этой системой лимфатических узлов связана при посредстве центральных лимфатических узлов, а частично и непосредственно прямыми стволиками группа лимфатических узлов, лежащих между медиальным краем малой грудной мышцы и ключицей - lln. subclaviculars. Обычно они состоят из двух групп: одна из них располагается ближе к малой грудной мышце, другая - ближе к ключице, на самой подключичной вене или под ней. Эти узлы могут быть обнаружены и выделены лишь после пересечения малой грудной мышцы и отведения ключичных волокон большой грудной мышцы кверху и кнутри.

8.         Группа парастернальных лимфатических узлов - lln. parasternals - находится в грудной полости, располагаясь по ходу внутренних грудных сосудов, преимущественно в первом - четвертом межреберьях; количество их может доходить до 15.

9.         Следующим этапом лимфатических узлов, в которые сливается лимфа из подключичных и парастернальных зон, являются надключичные лимфатические узлы - lln.supraclaviculars, располагающиеся позади грудино-ключично-сосковой мышцы в районе слияния внутренней яремной и подключичной вен. Согласно исследованиям Родригес и Перейра, лимфа из подмышечно-ключичной системы и, по-видимому, из парастернального пути вливается в лимфатический бассейн (systema terminales), который соединен непосредственно с венозным руслом на месте слияния подключичной и внутренней яремной вен.
На пути лимфатических сосудов к этому бассейну лежит большой лимфатический узел, обычно первый из надключичных узлов, поражаемый раком и прощупываемый позади наружной ножки грудино- ключично-сосковой мышцы на бифуркации упомянутых вен.

Этот узел носит название "сторожевого", "сигнального", и лишь после его поражения и блокады, как правило, вовлекаются лежащие кнаружи остальные надключичные узлы. По мнению ряда исследователей, возможно впадение части лимфатических  стволиков от парастернальных и подключичных путей непосредственно в венозный угол, минуя сторожевой узел [Рувъер (Rouviere), Родригес и Перейра].

 

10. В глубине, позади крупных венозных сосудов, в клетчатке нижнего отдела шеи непосредственно на глубокой фасции ее находятся глубокие надключичные, или вернее, шейные, лимфатические узлы, связанные с лимфатическими путями средостения и поражаемые метастазами обычно при вовлечении в опухолевый процесс глубоких медиастинальных узлов.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков