Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Правосторонняя пневмонэктомия.

Разрез боковой в положении на здоровом боку. Плевральную полость вскрывают в V межреберье. Разделение сращений в области корня и препаровку его элементов начинают сверху, ориентируясь по положению непарной вены, которая тотчас над бронхом впадает в верхнюю полую вену. Из элементов корня легкого первый выделяется верхняя легочная вена. Она располагается впереди других сосудов. Для этого плевру с передней поверхности корня сдвигают к средостению маленьким тупфером.

Рис. 23. Подведение лигатуры под правую верхнюю легочную вену:
1 — правая легочная артерия; 2 — верхняя легочная вена

 

Выделение верхней легочной вены производят вблизи перикарда, где ее легче обойти, не рискуя повредить крупную заднесегментарную вену верхней доли. Этот сосуд впадает сзади в основной ствол вены и почти не виден со стороны передней поверхности корня легкого. Препарирование нижней поверхности верхней легочной вены большого труда не составляет, если нет значительных сращений. Диссектор или зажим Федорова, проводимый снизу позади вены, дойдя до верхнего ее края, отделяет вену от лежащей под ней артерии (рис. 23).

Выделив верхнюю легочную вену и подведя под нее прочную лигатуру, приступают к препарированию легочной артерии. Освободить передний ствол легочной артерии, снабжающий кровью верхнюю долю, обычно  нетрудно. Его перевязывают и пересекают (рис. 24).

Рис. 24. Подведение лигатуры под передний ствол правой легочной артерии        

Далее окончательно обрабатывают верхнюю легочную вену. Пересечение вены дает возможность без особого труда выделить всю легочную артерию, перевязать ее полностью и пересечь. Следующим этапом является обработка нижней легочной вены. Выделение сосуда облегчается, если сначала разделить легочную связку. Тем самым вена освобождается снизу и легко определяется ее нижний край. Перевязка и пересечение нижней легочной вены проводится по общим правилам (рис. 25).

Рис. 25. Перевязка правой нижней легочной вены

 

Не представляет больших особенностей и обработка правого бронха, который значительно короче левого. Выделение его до бифуркации трахеи облегчается отведением кнутри и кверху полой и непарной вен.
 

У больных с прикорневым раком легкого для увеличения радикальности операции целесообразно пересечь непарную вену. Это облегчает доступ к
бифуркации трахеи и позволяет убрать находящиеся здесь лимфатические узлы.

Прошивание и пересечение главного правого бронха заканчивается плевризацией его культи.

 

Внутриперикардиальная перевязка сосудов корня правого легкого.

У некоторых больных, страдающих нагноительные процессы, а также бронхогенным раком, удалить легкое с перевязкой сосудов экстраперикардиально невозможно. В то же время бронх оказывается свободным и отдаленных метастазов нигде отметить не удается. В таких случаях удаление легкого следует произвести с внутриперикардиальной перевязкой сосудов.

Перикард обнажают и рассекают кпереди от диафрагмального нерва. Обнаруживается легочная артерия, располагающаяся выше вен. иощии ствол ее в полости перикарда имеет протяженность 4-6 см, поэтому выделение его, перевязка и пересечение обычно проходит без затруднений. Далее поэтапно по общим правилам обрабатывают верхнюю и нижнюю легочные вены (рис. 26).

Рис. 26. Внутриперикардиальное выделение правой легочной артерии:
1 — верхняя полая вена; 2 — легочная артерия

В случае прорастания опухоли по ходу сосудов с вовлечением в процесс перикарда может оказаться необходимым не только перевязать и пересечь сосуды, но и иссечь часть самого перикарда.
Закончив внутриперикардиальную обработку сосудов, приступают к выделению бронха с обработкой его по общим правилам.

 

 

Удаление верхней доли правого легкого.

Разрез боковой в положении больного на здоровом боку. Грудную стенку вскрывают по IV-V межреберью.

Удаление верхней доли правого легкого начинают с выделения переднего ствола легочной артерии, идущего к верхнему и переднему сегментам. Этот сосуд расположен поверхностнее других элементов корня легкого и сравнительно быстро делится на сегментарные артерии (рис. 27). Иногда легочная артерия отдает первую
верхнедолевую ветвь тотчас у края полой вены. Чтобы увидеть в этом случае место деления основного ствола артерии, надо отодвинуть полую вену медиально.

Рис. 27. Удаление верхней доли правого легкого. Сосуды корня доли:
1-непарная вена; 2-переднийствол правой легочной артерии

 

Выделяют первую верхнедолевую артерию, а затем и вену верхней доли, которые
перевязывают и пересекают. После этого оказывается возможным обработать вторую - заднесегментарную артерию, расположенную кзади от верхнедолевой вены и отходящей от наружной стенки нисходящего ствола легочной артерии.
 
Выделение долевого бронха после предварительного пересечения сосудов не вызывает особых трудностей. Пересекать бронх следует, отступя на 6-7 мм от места его отхождения, чтобы при наложении швов на культю не рисковать сужением просвета общего ствола бронха (рис. 28). Плевризируют культю бронха.

Рис. 28. Выделение верхнедолевого бронха правого легкого

 

Удаление средней доли правого легкого.

Удаление средней доли выполняется значительно реже, чем верхней и нижней. Обычно начинают лобэктомию с выделения и перевязки среднедолевой вены, которая  наиболее доступна. Для этого на передней поверхности корня легкого рассекают листок плевры вблизи ее перехода на перикард над проекцией верхней легочной вены.

Рис. 29. Выделение вены средней доли
 
Выделяют, перевязывают и пересекают нижнюю ветвь этого сосуда, являющуюся среднедолевой веной (рис. 29).

После этого обрабатывают бронх, который расположен сразу же позади и несколько выше среднедолевой вены (рис. 30).

Рис. 30. Выделение среднедолевого бронха

Кзади и несколько выше бронха расположены сред не долевые артерии, которых чаще две. Их обрабатывают в последнюю очередь.
Плевризация культи среднедолевого бронха хорошо удается наложением поверхностных швов на ткань верхней и нижней долей в области корня легкого.

 

Удаление нижней доли правого легкого.

Разрез боковой в V межреберье в положении больного на здоровом боку. Разделяют главную щель и подходят к легочной артерии. Она располагается впереди бронха.

Находят место отхождения артерии к средней доле и накладывают лигатуру ниже нее (рис. 31).

Рис. 31. Выделение артерии нижней доли правого легкого

Выделяя верхушечную сегментарную артерию, следует убедиться, что перевязывается сосуд, идущий к нижней доле, а не заднесегментарная артерия верхней доли, отходящая от основного ствола в том же направлении, что и верхушечная, но на 1,5-2 см выше. Перевязка нижней легочной вены после разделения легочной связки и обработка культи нижнедолевого бронха особых трудностей не представляет.

 

Удаление верхней и средней долей правого легкого.

Находят и перевязывают первую верхнедолевую артериальную ветвь. Если этому препятствует верхняя легочная вена, прикрывающая место деления артерии, надо начать с выделения и перевязки этого сосуда. По рассечении его представляется большая свобода в выделении верхнего и нисходящего стволов легочной артерии (рис. 32).

Рис. 32. Удаление верхней и средней долей правого легкого.
1 — верхнедолевой бронх; 2 — артерия заднего (II) сегмента верхней доли; 3 — артерия средней доли (культя); 4 — среднедолевой бронх (культя)

Перевязывают и пересекают заднесегментарную и две среднедолевые артериальные ветви.

После перевязки сосудов верхняя и средняя доли остаются фиксированными на бронхах и неразделенных сращениях. Бронхи прошивают возможно ближе к их началу. Осторожно разделяют сращения с нижней долей и легочную связку.

 

Удаление средней и нижней долей правого легкого.

После разделения сращений приступают к выделению легочной артерии в глубине междолевой щели. Перевязка сосуда производится сразу же ниже уровня отхождения заднесегментарной артерии. Затем спереди в корне легкого выделяют, перевязывают и пересекают средне долевую и нижнедолевую вены легкого. Оттянув книзу и кнаружи удаляемые доли, выделяют промежуточный бронх, следя, чтобы пересечь его сразу же ниже отхождения бронха верхней доли (рис. 33).

Рис. 33. Выделение правой нижней легочной вены

Удаление сегментов легкого в чистом виде в настоящее время выполняется нечасто. Техника их описана в специальных руководствах.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков