Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКОМ

Из числа операций на легких наибольшее значение в настоящее время приобрели лобэктомия и пульмонэктомия. Различная протяженность поражения легкого обусловливает необходимость применения у разных больных различных по объему вмешательств.

При раке легкого, в зависимости от формы и стадии развития опухоли, удаляют все легкое или долю. Более экономные операции (сегментэктомия, атипичная резекция) применяются значительно реже. В случаях бронхоэктазий, доброкачественных опухолей и кист, абсцессов легкого чаще выполняются лобэктомии. Нередко эти вмешательства производят при значительных изменениях не только в удаляемом легком, но и в окружающих тканях.

Особенности операций на молочной железе, грудной стенке, перикарде, средостении, пищеводе и диафрагме изложены в соответствующих главах. В этом разделе приводятся основные этапы операций на легких с описанием отдельных моментов и деталей вмешательств с левой и правой стороны.

Левосторонняя пневмонэктомия.

Разрез боковой в положении больного на здоровом боку. Плевральную полость вскрывают в V межреберном промежутке. Разделение сращений в труднодоступных участках плевральной полости значительно облегчается смещением легкого в противоположную сторону и выведением его в рану с помощью легочных зажимов. Этим же приемом пользуются при обработке легочных сосудов и бронха.

При выделении корня легкого обнаруживается боковая поверхность перикарда с диафрагмальным нервом. Далее кзади вначале лежит верхняя легочная вена, краниально и сзади видна пульсирующая легочная артерия, еще более краниально - аорта. Выше от дуги аорты отходит левая подключичная артерия. Здесь же виден блуждающий нерв, перекидывающийся через аорту и направляющийся кзади под корень легкого.

Выделение сосудов в корне легкого производят тупым путем при помощи маленького марлевого шарика, туго свернутого и взятого на зажим Микулича. Освобождать заднюю стенку сосудов удобно также пальцем, что позволяет обойти сосуд сразу на большом протяжении (рис. 12).

 

Рис. 12. Выделение сосудов корня левого легкого:
1          — верхняя легочная вена;
2          — дуга аорты.
 
Препарирование элементов корня легкого начинают с выделения верхней легочной вены. Задняя ее стенка прилежит к бронху, и поэтому выделение сосуда легче производить вблизи перикарда. Зажимом Федорова или пальцем обходят основной ствол вены выше слияния всех ее притоков и подводят под сосуд прочную лигатуру (рис. 13).

Следует иметь в виду, что при наличии мощных и грубых сращений выделить заднюю стенку верхней легочной вены бывает трудно. Препарирование в этих случаях наиболее бережно можно провести изогнутым зажимом. Для этого, подведя зажим под вену, многократно осторожно разводят его бранши и тем самым разделяют сращения. Таким образом действуют до тех пор, пока бранши зажима не покажутся у противоположного края вены.

Выделив вену и подведя под нее прочную лигатуру, приступают к препарированию легочной артерии. Последняя в левом легком располагается первой, но нередко у места входа в легочную паренхиму на нее сверху надвигается верхняя легочная вена. Поэтому марлевым шариком медиастинальную плевру нужно отодвигать по направлению возможно ближе к перикарду.

Рис. 13. Подведение лигатуры под левую верхнюю легочную вену:
1 — верхняя легочная вена; 2 — дуга аорты

Отслаивают от подлежащих тканей вначале верхний край и переднюю стенку артерии, а затем и заднюю. Сдвинув шариком ствол верхней легочной вены в направлении к нижнему краю корня легкого и придерживая его в таком положении, другим шариком или пальцем выделяют нижнюю стенку артерии.

Таким образом удается постепенно обойти артерию сверху и сзади и подвести под нее зажим Федорова (рис.14). Обычно при этом на кончике зажима выпячивается в виде тонкого слоя клетчатка, которую разделяют марлевым шариком или надрезают скальпелем.

Рис. 14. Выделение левой легочной артерии

Убедившись в том, что ствол артерии хорошо изолирован, перевязывают его возможно центральнее прочной лигатурой. Затем завязывают такую же лигатуру на периферическом отрезке сосуда. Далее артерию прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5 мм от проксимальной лигатуры. После этого артерию пересекают ближе к дистальной лигатуре.
 

Вслед за пересечением легочной артерии обрабатывают верхнюю легочную вену и переходят к выделению нижней легочной вены, которая располагается ниже и глубже верхней. Для облегчения доступа к сосуду разделяют легочную связку, нижнюю долю легкого отводят кверху и кнаружи. Нижнюю легочную вену выделяют из окружающих тканей, под нее  подводят крепкие лигатуры и пересекают по общим правилам.
 
Приступают к выделению бронха. Следует помнить, что культя его после пересечения должна быть возможно короче, у бифуркации трахеи. Это позволяет предупредить несостоятельность швов и развитие бронхиального свища.
 
Рис. 15. Прошивание бронха бронхосшивателем

Марлевым шариком сдвигают с передней поверхности бронха листок перикарда вместе с культями сосудов. Наиболее удобно обрабатывать культю бронха с помощью бронхосшивателя, танталовые скрепки которого надежно закрывают его просвет (рис. 15).

В последнее время мы дополнительно укрепляем механический шов 4-5 отдельными синтетическими узловыми швами на атравматической игле (рис. 16).

Рис. 16. Укрепление культи бронха узловыми швами

При отсутствии бронхосшивателя культю бронха закрывают 5-6 однорядными узловыми швами (№ 3). Пересечение бронха начинают с его верхнего края. Периферический конец бронха для предотвращения инфильтрации операционного поля захватывают зажимом Микулича.

Для проверки герметичности культи бронха анестезиолог повышает давление в дыхательном контуре наркозного аппарата. Завершают вмешательство на легком плевризацией культи бронха путем сшивания листков медиастинальной плевры над ней.

Внутриперикардиальная перевязка сосудов корня легкого.

Остаточные явления медиастинального плеврита, а также разрастание раковой
опухоли в области магистральных сосудов легкого могут не позволить выделить и перевязать сосуды внеперикардиально. Удаление легкого в таких случаях может быть произведено только при условии внутриперикардиальной перевязки артерии и вен.

При необходимости такого вмешательства перикард рассекают по возможности кзади от диафрагмального нерва и параллельно ему. Передний край разреза перикарда за провизорно наложенные швы оттягивают вперед, а задний - наружу. Легочная артерия слева видна обычно хорошо. Сосуд выделяют, подводят под него лигатуру и перевязывают (рис. 17).

Рис. 17. Внутриперикардиальная перевязка левой легочной артерии и нижней легочной вены: 1 — левая легочная артерия; 2 — культя верхней легочной вены; 3 — нижняя легочная вена

Ниже левой легочной артерии видна в виде поперечно изогнутого вала по задней поверхности перикарда верхняя легочная вена. Еще ниже, почти в том же направлении, проходит нижняя легочная вена.

 

Близкое прилежание верхней легочной вены к легочной артерии иногда не дает возможности выделить и перевязать последнюю без риска повреждения. Поэтому хирург бывает вынужден перевязать сначала вену (рис. 18).

Рис. 18. Внутриперикардиальная перевязка левой верхней легочной вены

Только после пересечения верхней легочной вены удается выделить, перевязать и пересечь легочную артерию. Далее обрабатывают нижнюю  легочную вену. Бронх прошивают у карины вышеописанным способом и пересекают. Культю его плеврезируют. Разрез перикарда закрывают редкими швами, чтобы избежать возможного вывиха сердца в плевральную полость.

 

Удаление верхней доли левого легкого.

Верхнюю и нижнюю лобэктомии слева удобно  производить из бокового доступа.   
После вскрытия плевральной полости выделяют легкое из сращений. Освободить следует не только пораженную, но и здоровую часть легкого. Доли разделяют по междолевым щелям. Выделяют ствол левой легочной артерии. Марлевым шариком на зажиме Микулича оттесняют листок плевры и клетчатку в сторону ворот легкого. Продвигаясь по верхней полуокружности легочной артерии, доходят до места деления ее на
ветви. Выделяют первую верхнедолевую ветвь (рис. 19), которая обычно делится на две сегментарные артерии для верхнего и заднего сегментов верхней доли. Вторую верхнедолевую ветвь (переднесегментарная артерия), отходящую на этом же уровне, выделяют и перевязывают со стороны корня легкого.

Рис. 19. Выделение первой ветви левой легочной корня легкого.
1-левая верхняя легочная вена; 2-легочная артерия

Рассекают плевру в междолевои щели и находят поворачивающую книзу легочную артерию. После выделения ее обнаруживают вторую ветвь к переднему сегменту верхней доли, которая отходит от передней стенки легочной артерии. Ниже этой ветви отходит одним или двумя стволами язычковая артерия. Все артерии верхней доли выделяют, перевязывают и пересекают. Следует помнить, что почти на одном уровне или тотчас ниже язычковой артерии, но от наружнозадней стенки основного ствола легочной артерии отходит верхушечная сегментарная артерия нижней доли, которую можно ошибочно принять за верхнедолевой сосуд.

Рис. 20. Перевязана вторая ветвь левой легочной артерии. Выделена для перевязки левая верхняя легочная вена.
1 - левая верхняя легочная вена; 2 – легочная артерия

Далее обрабатывают и пересекают верхнюю легочную вену (рис. 20). Выделяют из перитонеальной ткани верхнедолевой бронх. Последний прошивают и пересекают по общим правилам.
 

Удаление нижней доли левого легкого.

Первым этапом операции является выделение легочной артерии в междолевой щели. Она лежит кнаружи от бронха. Легочную артерию лучше всего выделить тотчас ниже отхождения артерии к язычковой доле. С этой целью язычковые сегменты отводят вперед и вверх. Бронх обычно хорошо прощупывается в переднем отделе нижней доли у места слияния ее с язычковой. Артерия отчетливо видна по пульсации кнаружи  и чуть кпереди от бронха. Ее осторожно выделяют тупым путем и перевязывают прочными лигатурами (рис. 21).

Рис. 21. Перевязка в междолевой щели нижнедолевой артерии левого легкого

Следует иметь в виду, что артерия шестого сегмента может оказаться не перевязанной, так как она нередко отходит выше артерий язычковых сегментов.

Для обнаружения артерии шестого сегмента нужно осторожно тупфером разделить главную щель, отодвинуть междолевой ствол артерии медиально. Тогда можно увидеть одну или две артерии, отходящие в сторону шестого сегмента. Их нужно перевязать и пересечь (рис. 22).

Рис. 22. Выделение артерии верхнего (VI) сегмента нижней доли левого легкого 

После пересечения артерий нижней доли приступают к разделению легочной связки, а затем выделяют и обрабатывают спереди в корне легкого нижнюю легочную вену.

Перевязывать и пересекать вену следует лишь после
выделения доли от сращений.

Выделение и обработку бронха нижней доли производят по общим правилам.

 


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков