Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОРАЖЕННЫХ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ

Внутриплевральное обследование органов и тканей груди является обязательным компонентом любого оперативного вмешательства. Оно позволяет уточнить распространенность, характер и топографию патологических изменений в легком, плевре, средостении и регионарных лимфатических узлах.

Осмотр и пальпация патологического очага, стенок плевральной полости позволяет уточнить диагноз, а главное определить характер повреждения органов при их травме, границы распространения опухолевого процесса и др. Огромное значение в этом случае придается оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов: локализации их, величине, плотности, подвижности, наличию их конгломератов. Для уточнения диагноза должна, как правило, производится биопсия подозрительных из них со срочным гистологическим исследованием. В сомнительных случаях целесообразна биопсия самой опухоли.

 

При ревизии средостения в случае расположения здесь новообразования пальпаторно удается выяснить степень его подвижности, на что указывает характер сращений между ним и соседними органами. При отсутствии спаек опухоль или кисту выделяют довольно легко. Сосудистую ножку опухоли или отдельные питающие сосуды перевязывают и рассекают между лигатурами. В случаях сращения образования с жизненно важными органами нередко выполняют весьма травматичные расширенные и комбинированные операции.

Во время операций на легком большое внимание уделяют обследованию его корня и выявлению признаков прорастания опухоли в магистральные сосуды.
При ревизии корня правого легкого обращают внимание на взаимоотношение опухоли с главным бронхом и трахеей, блуждающим нервом, непарной веной и образующими ее ветвями, верхней полой веной, передним артериальным стволом, верхней и нижней легочными венами, перикардом, а в нижних отделах - с нижней полой веной, диафрагмой, пищеводом.

В случаях обследования корня левого легкого определяют характер взаимоотношения опухоли с дугой аорты, левой ветвью легочной артерии, перикардом, верхней и нижней легочными венами, блуждающим и возвратным нервами, а также пищеводом и диафрагмой.

Следует подчеркнуть, что для полноценной ревизии органов груди нередко необходимо выделение легкого из более или менее выраженных спаек. Плевральные сращения, возникающие вследствие травмы, воспалительного или опухолевого процесса часто покрывают всю поверхность легкого. Метод разъединения их зависит от их консистенции.
Разделение рыхлых сращений можно производить небольшим марлевым тупфером или пальцем. Плотные сращения целесообразно разделять острым путем. При разделении сращений, как правило, наблюдается выраженное в той или иной степени кровотечение из поврежденных сосудов грудной стенки. Поэтому по ходу операции производится тщательный гемостаз тампонадой марлевыми салфетками, смоченными горячим изотоническим раствором или электрокоагуляцией.

При разделении сращений стремятся ни в коем случае не повредить висцеральную плевру и паренхиму легкого.

В процессе выделения легкого освобожденная от сращений внутренняя поверхность грудной клетки в целях гемостаза многократно покрывается салфетками, смоченными в горячем солевом растворе. После окончания выделения легкого надежно останавливают кровотечение из париетальной плевры, начиная от верхушки по направлению к диафрагме. Кровотечение из грудной стенки в области рассечения спаек весьма коварно. Закрывшиеся сгустками крови сосуды в пересеченных плотных сращениях, при повышении артериального давления могут вновь открыться с возобновлением кровотечения. Поэтому рекомендуется все кровоточащие места, не спеша тщательно подвергать электрокоагуляции до наступления надежного гемостаза всего операционного поля.

Выделение пораженных органов и анатомических структур грудной полости завершается их резекцией. Техника операций на грудной стенке, плевре, перикарде, средостении, пищеводе и диафрагме изложена в соответствующих главах. В этом разделе мы выясним общие правила обработки элементов корня легкого.

В настоящее время общепризнанным является метод раздельной обработки элементов корня легкого, который позволяет не только надежно обработать бронх и крупные сосуды, но и обеспечить возможность иссечения корневых и медиастинальных лимфатических узлов вместе с клетчаткой.

Известно много приемов выделения сосудов корня легкого с помощью различных инструментов. Наряду с этим некоторые авторы предпочитают выделять их пальцем, проводя его за сосуд, до тех пор, пока он весь не окажется свободно лежащим. По-видимому, на практике следует сочетать оба эти технических приема.

 

Для надежности перевязки и предупреждения соскальзывания лигатур, а также для профилактики образования тромбов в культях, при обработке сосудов корня легкого мы придерживаемся следующих правил:

-           сосуды должны быть выделены по возможности с меньшей их травматизацией;
-           центральная лигатура должна быть циркулярной и не проникать в сосуд;
-           вторая периферическая (главная) лигатура должна быть прошивной;
-           центральную культю сосуда следует формировать по возможности длинной;
-  центральную лигатуру необходимо располагать у места разветвления сосуда.

 

После выделения сосуда на достаточном протяжении центральнее места намеченного пересечения производят перевязку его крепкой нитью и, по возможности дальше отступая от этой лигатуры к периферии, накладывают на сосуд или на его разветвления крепкие зажимы (Кохера или Микулича). Ближе к центральной лигатуре накладывают еще одну - прошивную. Между последней и зажимом, захватывающим периферическую часть сосуда его пересекают.

При близком расположении опухоли к корню легкого вынужденно прибегают к интраперикардиальной перевязке легочных сосудов. Для этого широко вскрывают перикард кпереди от диафрагмального нерва и берут его на держалки. Доступными для перевязки оказываются верхняя и нижняя легочные вены и соответствующий стороне операции ствол легочной артерии.

При повреждении магистральных сосудов корня легкого обычно возникает массивное кровотечение, угрожающее жизни больного. Если в таких случаях хирург стремиться захватить сосудистые структуры кровоостанавливающим зажимом под слоем крови «вслепую», поврежденный сосуд может быть разорван больше, а кровотечение лишь усилиться. Единственным правильным решением является прижатие кровоточащего места пальцами. Излившуюся кровь следует убрать отсосом полностью и дополнительно провести ревизию места операции. При повреждении боковой стенки сосудистого ствола можно с успехом использовать зажим Сатинского с целью выявления пораженного участка. В последующем этот дефект ушивается тонкой синтетической нитью на атравматической игле.

Если повреждается ветвь легочной артерии, то следует мобилизовать общий ствол легочной артерии, подвести под него турникет и затянуть его. Кровотечение останавливается. Далее хирург поступает по сложившимся обстоятельствам.
В случаях коротких центральных сосудов с вовлечением их в опухолевый или воспалительный процесс кровотечение может быть остановлено их перевязкой после широкого вскрытия перикарда.

При обработке бронха для обеспечения неосложненного заживления его культи и предупреждения образования ее несостоятельности и развития затем бронхиального свища следует придерживаться следующих правил:

-    при выделении бронх не должен чрезмерно скелетироваться. Повреждения окружающих его тканей надо по возможности избегать. Пересекать его в непосредственной близости от опухоли нельзя;
-           бронх не должен травмироваться грубыми зажимами, наложением слишком частых швов либо прошиванием его режущей или толстой круглой иглой, толстым шелком;
-           культя не должна быть слишком длинной. Скопление слизи и слизисто- гнойного экссудата в слепом мешке длинной культи ведет к воспалению и расхождению.

 

После выделения бронха его после пересечения ушивают ручным или механическим швом с помощью специальных аппаратов. Следует обращать внимание на тщательность и надежность прикрытия культи бронха. Используемые для прикрытия культи окружающие ткани (плевра, перикард, легкое) фиксируют узловыми швами к перибронхиальной ткани так, чтобы между культей бронха и прикрывающими ее тканями не было пространства.

 

Все вмешательства на органах груди обязательно заканчивают дренированием полости плевры. При краевой резекции легкого, лобэктомии операцию завершают постановкой двух дренажей (во втором и седьмом межреберьях), которые в послеоперационном периоде подключают к аппарату для активной аспирации.

В случаях выполнения пневмонэктомии, удаления опухолей и кист средостения, образований грудной стенки или диафрагмы используют одну широкопросветную дренажную трубку, устанавливаемую в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. При операциях на трахее, пищеводе, перикарде всегда дренируют полость плевры индивидуально.

После надежной остановки кровотечения, окончания внутригрудного этапа операции и хорошей вентиляции легкого выполняют блокаду межреберных нервов тримекаином (лидокаином) и приступают к закрытию торакотомной раны. Для сближения ее краев накладывают два перикостальных шва прочными синтетическими нитями. Затем послойно сшивают мышцы, подкожную клетчатку и кожу, обеспечивая надежную герметичность плевральной полости.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков