Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

Оперативное вмешательство на органах груди всегда предполагает определенную последовательность действий хирурга. Она заключается в выборе оптимального доступа для выполнения операции, интраоперационном обследовании и выявлении характера патологического процесса, выделение пораженных органов и тканей и их резекции. Точное выполнение всех этих этапов лежит в основе успешного лечения хирургических больных торакального профиля.

 

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ

Выполнение оперативных вмешательств на органах груди производят из различных оперативных доступов. Они должны обеспечить хирургу достаточно широкий простор для необходимого ориентирования, производства операции и преодоления возможных непредвиденных ситуаций.

Выбор доступа определяется локализацией патологического процесса, но также зависит от личного опыта и склонностей хирурга. При этом должны быть учтены не только технические особенности операции, но и вид проводимого обезболивания.

В практической работе хирурги чаще всего используют следующие оперативные доступы:
передне-боковой (передний) в положении больного на спине; боковой, в положении больного на здоровом боку: задне-боковой (задний) в положении больного на животе.

По показаниям применяют срединную или срединно-поперечную стернотомию. С целью сочетанного доступа к органам грудной и брюшной полостей используют чрездвухплевральный доступ и тораколапаротомию.

Передне-боковой доступ относится к числу распространенных, так как является технически простым и наименее травматичным. Он позволяет производить операции на легком, органах средостения (преимущественно переднего), диафрагме, нижнегрудном отделе пищевода. При этом доступе обработка сосудов легкого наиболее проста. Положение больного на спине создает благоприятные условия для деятельности сердца и противоположного легкого во время операции. При всех достоинствах передне-бокового доступа он весьма неудобен для полноценной ревизии и удаления клетчатки и лимфатических узлов средостения в случаях рака легкого.

Техника передне-бокового (переднего) доступа. Больной укладывается на спину, на стороне операции под грудь продольно подкладывают валик. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии и, загибая по дуге, проводят сразу же ниже соска и далее по средней и задней подмышечной линии, поднимая его здесь до уровня верхнего края IV-V ребра (рис. 5). У женщин разрез выполняют под молочной железой, отступя на 2 см от нижней складки.

Рис. 5. Торакотомия из переднебокового доступа

 

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой грудной мышцы. В задней части разреза отсекают прикрепления передней зубчатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки.

Выстоящий край широкой мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи.
Выбор межреберного промежутка для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Разрез проводят вблизи верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.
После рассечения межреберных мышц вскрывают париетальную плевру между сосковой и передней подмышечной линиями. Разрез мышц и плевры удлиняют ножницами возможно дальше кзади. В медиальном углу раны следует остерегаться повреждений внутригрудных артерий и вены.

Максимально разводят края раны ранорасширителем и ориентируются в характере патологического процесса.

В последние годы торакальные хирурги чаще отдают предпочтение боковому доступу. Он позволяет детально осмотреть не только передние, но и задние отделы легкого, сердце, перикард, средостение и диафрагму, выполнить любые вмешательства на внутригрудных органах.

Техника боковой торакотомии. Больного укладывают на здоровый бок с отведенной кверху и несколько кпереди рукой противоположной стороны. На
уровне сосков под грудь подкладывают валик. Разрез кожи начинают, отступя 2-3 м кнаружи от парастернальной линии в пятом или шестом межреберье и продолжают до лопаточной линии (рис. 6).

Рис. 6. Торакотомия из бокового доступа

 

Рассекают поверхностные слои, собственную фасцию, грудинные и реберные пучки большой грудной мышцы, а в задней части разреза пересекают вблизи мест прикрепления к ребрам переднюю зубчатую мышцу, и далее раздвигают ее волокна. Выстоящий передний край широчайшей мышцы спины оттягивают крючком и в большинстве случаев обходятся без ее надсечения. При необходимости (операции на аорте, средостении, пищеводе и др.) производят частичное или полное рассечение этой мышцы, что создает больший простор действий хирурга.

По мере рассечения тканей обеспечивают тщательный гемостаз. Далее вскрывают плевральную полость в избранном межреберном промежутке ближе к верхнему краю ребра на протяжении от грудины до длинных разгибателей спины. В медиальном углу раны всегда следует остерегаться повреждения внутренней грудной артерии, а при случайной ее травме произвести перевязку обоих концов сосуда путем прошивания вместе с окружающими тканями.
 

Края раны, покрытые марлевыми салфетками, широко и не спеша, раздвигают одним или двумя ранорасширителями, стремясь избежать перелома выше- и нижележащих ребер. Если в плевральной полости имеются сращения, то их нужно осторожно разделить острым путем, всячески оберегая легкое от дополнительной травмы. Лишь иногда при выраженной ригидности реберно- позвоночных сочленений для более широкого разведения краев раны возникает необходимость в дополнительном пересечении реберных хрящей.

 

Техника задне-бокового доступа.

Больного укладывают на живот с отведенной кпереди рукой на стороне операции. Продольно под грудь подкладывают валик и придают телу полубоковое положение с наклоном в сторону, противоположную оперируемой. При этом грудная клетка становится доступной со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистых отростков III-IV грудных позвонков и продолжают по паравертебральной линии до уровня угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии (рис. 7).

Рис. 7. Торакотомия из заднебокового доступа

Последовательно рассекают все ткани до ребер: в вертикальной части - нижние волокна трапециевидной мышцы и под ней - нижние волокна большой ромбовидной мышцы; в горизонтальной части - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцы.

Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шейки двух смежных ребер с пересечением и перевязкой межреберных тканей, в которых находятся кровеносные сосуды.

В целом задний доступ довольно травматичен, так как связан с рассечением хорошо выраженного массива нескольких мышц и пересечении ребер, а поэтому применяется по определенным четким показаниям.

 

Продольная (срединная) стернотомия.

Положение больного на спине. Срединный разрез кожи по ходу грудины начинают на 2-3 см выше ее рукоятки, продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка (рис. 8).

Рис. 8. Продольная срединная стернотомия

Рассекают фасцию и надкостницу грудины, которую отделяют распатором по ходу раны. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Тупым инструментом или указательным пальцем формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы и проникают в клетчаточное пространство средостения. Грудину поднимают крючком, вводят в рану стернотом и производят стернотомию на всем протяжении кости. С этой же целью может быть использована пила Джигли. После рассечения грудины необходим тщательный гемостаз. Кровотечение из костных краев останавливают втиранием стерильного воска.

Продольная стернотомия открывает широкий доступ к органам переднего средостения.
В ряде случаев продольная стернотомия, проводимая не на всем протяжении грудины может быть дополнена ее поперечным рассечением пилой Джигли (рис. 9).
 
 
После окончания операции и дренирования средостения сопоставляют края грудины, скрепляя их пятью-шестью прочными лавсановыми или танталовыми швами.

 

Чрездвухплевральный поперечный доступ.

Разрез кожи проводят по четвертому межреберью справа, начиная от средней подмышечной линии, и провожают через грудину по соответствующему межреберью противоположной стороны (рис. 10). Перевязывают с обеих сторон внутренние грудные сосуды и пересекают между лигатурами.

Рис. 10. Торакотомия из поперечного чрездвухплеврального доступа. Чрездвухплевральный доступ дает возможность подойти к сердцу и перикарду, крупным сосудам, корню легкого, легочной паренхиме.

Рассекают надкостницу грудины и по этой линии ее пересекают поперечно стернотомом или костными ножницами. Кровотечение из краев грудины останавливают втиранием стерильного воска. Ранорасширителем разводят концы пересеченной грудины вместе с ребрами, обнажая, таким образом, сердце и корни легких.

Грудную стенку после окончания основного этапа операции ушивают послойно с помощью перикостальных и узловых синтетических швов. Грудину сшивают двумя-тремя танталовыми швами.
 
Тораколапаротомия.

Этот сочетанный оперативный доступ, наряду с широким полем деятельности, представляет достаточно большие хирургические возможности. Он  применяется при операциях на пищеводе и кардии, используется для удаления пораженных опухолью почек, надпочечников, увеличенной селезенки. Доступ удобен в хирургии диафрагмы и торакоабдоминальном отделе аорты.

Больного укладывают на правый бок с наклоном кзади на 45° и закрепляют в таком положении. Левую конечность закрепляют на дуге операционного стола. Кожный разрез выполняют в VII межреберье и продолжают его на животе вниз по белой линии (рис. 11).

Рис. 11. Тораколапаротомия

Реберную дугу рассекают скальпелем в VII межреберье. Диафрагму пересекают параллельно грудной стенке, примерно в 2 см от нее, на протяжении 8-10 см.
При закрытии операционной раны крепкими шелковыми швами сшивают диафрагму и восстанавливают реберную дугу.
 


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков