Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Нутриционная поддержка.

Базовая послеоперационная интенсивная терапия у больных, перенесших вмешательства на органах грудной полости, наряду с ранней двигательной активностью и побуждением к раннему вставанию больного, предполагает их раннее питание. Естественно, что реализация этого направления ПИТ зависит от того, сохранены ли целостность пищеварительного тракту и пассаж пищи по нему. Но и в тех случаях, когда операция не связана с прямым повреждением пищеварительного тракта (как при вмешательствах на грудном отделе пищевода), неизбежно развивается или усугубляется предшествующая трофическая недостаточность.

У торакальных больных ее развитие детерминировано, прежде всего, фазой белково-волемических нарушений, имеющихся еще до операции и не купированных во время предоперационной подготовки, значительной травматичностью вмешательства или тяжестью травмы груди, нарушениями моторики желудка и кишечника в связи с системной постагрессивной реакцией, а потому сохранением дооперационной анорексии после операции, нередким обострением ранее существовавших желудочно-кишечных заболеваний (язвенной болезни желудка и ДПК, холецистита, панкреатита и др.).

Существенное значение в развитии трофической недостаточности играет возникновение гнойно-воспалительных осложнений в торакотомной ране и, особенно в плевре, вплоть до развития послеоперационного сепсиса.

 

Все эти факторы заставляют решать проблемы белково-энергетического обеспечения больного через использование искусственного питания, даже при сохраненной возможности приема пищи через рот. В тех же случаях, когда больной находится на продолженной ИВЛ и перенес операцию с пластикой пищевода, искусственное питание становится единственной возможностью поддержания трофического статуса. Основная задача искусственного питания как важного или даже основного компонента нутриционной поддержки (НуП) не допустить развития и углубления гипотрофии. Она может решаться как в парентеральном (ПИП), так и энтеральном (ЭИП) вариантах.

 

Обязательным условием эффективности НуП является купирование грубых расстройств водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного равновесия, восполнение кровопотери и купирование волемических расстройств связанных с операцией, устранение расстройств центральной гемодинамики и кислородного режима организма больного в целом. Установлено, что оптимальная внутриклеточная дегидратация в условиях достаточного обеспечения кислородом на клеточном уровне действует как анаболический пролиферативный фактор. Наоборот, в дегидратированной клетке невозможно обеспечить необходимый уровень обмена веществ даже при достаточном поступлении нутриентов.

 

После резекции легких варианты НуП определяются нозологическим контингентом оперированных больных. Наиболее простой подход - это использование частичного ПИП по S.Dudrick на протяжении первых 3-4 дней при обязательном побуждении больного к полноценному оральному питанию. Программа такого питания включает вливание концентрированных полиионных растворов глюкозы с инсулином параллельно с очищенными гидролизатами белков или аминокислотными смесями. С помощью такого компонента НуП следует обеспечивать 12-15 ккал/кг МТ больного и примерно 0,5 г условного белка на кг МТ. Энергетическое обеспечение является ключевым звеном решения других проблем НуП в такой клинической ситуации.

Принципиальное решение состоит во вливании через центральную вену питательных сред, близких по своей энергетической плотности к идеальным: у взрослого больного 1 л такой питательной среды должен обеспечивать примерно половину суточной потребности в энергии "среднего" по массе тела и нормального по индексу Кетле больного.

Такой питательной средой может считаться энергетический полионный раствор (ЭПР) ВМА, который представляет собой 25% раствор глюкозы, к 1 л которого добавлено 3 г калия хлорида, 0,8 г кальция хлорида и 0,4 магния хлорида (или 0,5 г магния сульфата). При отсутствии приготовленной в аптеке среды ЭПР может быть приготовлен с соблюдением стерильности ех tempore из официнальных растворов составляющих. Энергетическая плотность ЭПР (при полном усвоении больным вводимой глюкозы) составляет 4,2 кДж (1 ккал).

Темп введения ЭПР в составе ПИП должен быть таким, чтобы поступления моносахарида не превышало 1 г/кг МТ в час (оптимально 0,5 г/кг МТ).

При значительной травматичности вмешательства на легких углеводно-ориентированное энергетическое обеспечение может быть расширено за счет использования небольших доз жировых эмульсий, особенно содержащих среднецепочечные триглицериды (липофундин СЦТ/ДЦТ B.Braun и др.). Они быстрее покидают кровеносное русло и более полно окисляются. Это способствует более быстрой элиминации эмульгированного жира из кровеносного русла, чем при использовании жировых эмульсий, содержащих исключительно длинноцепочечные триглицериды (интралипид, липовеноз).

 

Желательно инфузировать жировые эмульсии отдельно (в том числе и через периферическую вену или через отдельный порт центрального венозного катетера) с помощью инфузионного насоса. Это позволяет четко выдерживать темп введения этой питательной парентеральной среды на уровне 0,5 мл/кг МТ в час (для 20% жировых эмульсий). Однако даже в этих случаях необходим частый контроль за концентрацией триглицеридов в крови, что позволяет контролировать темп, а при необходимости - и выбор препарата жировой эмульсии.

Наш предыдущий опыт ведения больных после операции по поводу гангрены легких и пиопевмотороракса (Костюченко А.Л., 1981) позволяет считать такой подход желательным. При возникновении значительных дренажных потерь (замедленное расправление оперированного легкого, раннее внутриплевральное применение протеолитических ферментов), длительном (на протяжении 5-7 дней) промывании полости плевры самая отработанная программа ПИП оказывается несовершенной. В таких случаях абсолютная белковая недостаточность быстро становится стойкой. На протяжении первых 6 дней послеоперационного периода у таких больных дополнительно теряется 16-18 г белка, не считая значительных потерь в связи с высоким катаболизмом и потерь на регенерацию.

 

Во многих случаях ведения больных, оперированных по поводу гангрены легких, необходимо использовать и заместительную терапию, устраняя дефицит лабильного белка вливаниями препаратов человеческого сывороточного альбумина (ЧСА). Для достижения оптимального эффекта следует использовать одномоментно большие дозы ЧСА (30-40 г/сут) на протяжении первых 3-х дней, особенно на фоне исходного истощения больного и значительной гипоальбуминемии.

У больных с крайними степенями белково-волемических нарушений, когда сужение внутрисосудистого сектора внеклеточного жидкостного пространства сопровождается расширением (абсолютным и относительным) интерстициального сектора, вливание таких доз альбумина позволяет проводить необходимую инфузионную терапию и ПИП в полном объеме. В противном случае создаются все условия к внесосудистой дислокации жидкости с опасностью развития отеков, в том числе отека легких (единственного легкого) и мозга.

Для эффективности энергетической составляющей НуП в виде полионных глюкозированных растворов существенное значение имеет подбор оптимальных доз инсулина, иногда находящихся за пределом стандартной - 1 ед. простого инсулина на 4 г парентерально вводимой глюкозы. Оптимальный подбор дозы простого инсулина позволяет добиваться не только утилизации вводимых извне углеводов. Это позволяет устранить гипергликемию, которая является обычным метаболическим ответом как на травму и анестезию, так и на стерессорные факторы, действующие в первые часы после операции: гипоксемию, гиповолемию, падение производительности миокарда и инотропную поддержку, медиаторный "цитокиновый взрыв" и гипертермию.

 

Вливание глюкозированных полионных растворов, начиная с первых часов пребывания больного в ОРИТ, позволяло предупреждать неизбежные электролитные расстройства, которые могут стать причиной неэффективности обычных методов нормализации дыхания и кровообращения. Назначением с такими растворами 3-9 г калия хлорида в сутки устраняется неблагоприятный эффект послеоперационной гипокалиемии, которая усугубляет нарушения моторики желудка и кишок, снижает эффективность купирования сердечной и дыхательной недостаточности, замедляет репаративные процессы, способствует задержке мокроты, нагноению операционной раны и развитию инфекции в плевральной полости.

Последнее время при выборе решения НуП предпочтение отдается энтеральному искусственному питанию (ЭИП) через зонд, заведенный в кишку больного накануне операции методом соскальзывания или установленный с помощью эндоскопа. ЭИП проводят, как правило, на протяжении 4-5 дней.

Режим питания - стартовый, начиная уже с операции, что позволяет часть внутривенной инфузионной терапии заменить на интестинальную инфузию глюкозо-солевых растворов (официнальные препараты - регидрон, глюкосол). В послеоперационном периоде быстро наращивают нутриционную нагрузку по концентрации (от 5 до 20%), объему и качеству одной из питательных смесей (ПС). Обычно это полисубстратные химически точные ПС (берламин-модуляр, изокал, нутрен, нутризон, нутрилан и др.).

Состав этих ПС колеблется мало, и различия касаются в основном белковой составляющей (молочный, соевый белок или их сочетание), содержания электролитов и микроэлементов (табл.9)

 

Таблица 9.
Состав питательных смесей (ПС) в сравнение с суточной потребностью
взрослого человека

Компоненты

БЕРЛАМИН- модуляр на 100 г сухого порошка

ИЗОКАЛ на 100 г сухого порошка

НУТРЕН на 100 г сухого порошка

НУТРИЗОН на 100 г сухого порошка

Суточная потребность
взрослого человека

1

2

3

4

5

7

Белок, г

17

15,3

18,4

18,8

60 - 100

Жиры, г

15,2

19,7

17,5

18,3

60-100

Углеводы, г

61,2

59

58,2

57,2

300-500

Энергия, ккал

450

470

461

468

2000-3000

Минералы, г

2,3

2,8

2,7

2,93

 

Калий, мг

630

587

573

628

2500-5000

Натрий, мг

350

235

402

372

4000-6000

Хлорид, мг

428

470

551

581

5000 -7000

Кальций, мг

219

282

307

312

800-1000

Фосфор, мг

148

235

307

312

1200-1500

Иод, мкг

45

35

46

46,5

100-200

Железо, мг

3,3

4,2

5,5

4,7

10-18

Магний, мг

59

94

123

100

400-450

Цинк, мг

2,9

4,7

6,5

4,7

10-15

Медь, мг

0,46

0,47

0,65

0,7

2

Марганец, мг

0,81

1Д7

1,24

1,4

5-10

Хром, мкг

9,9

18

15,4

200-250

Фтор, мг

0,32

0,465

0,5-1,0

 

 

При обычном разведении до 20% концентрации энергетическая плотность такой энтеральной диеты составляет 1 ккал/мл, а при уменьшении общего объема готовой ПС до 1,5 л с увеличением концентрации возрастает до плотности в 1,3 ккал/мл. Возможность питания больного через рот при этом сохранена, и больной даже побуждается персоналом ОРИТ к приему обычной пищи.

Прекращение энтеральной НуП в таких случаях, как и при парентеральном варианте, опирается на данные трофологического мониторинга, на практике - на динамику лабильных белков.
Наличие интестинального доступа позволяет дополнительно использовать энтеропротекторы (препараты янтарной кислоты, димефосфон), панкреатические ферменты (оптимально микрокапсулированные и микротаблетированные препараты - креон, ликреаза, панцитрат), энтеросорбенты (лигносорб, энтеросорб и др.).

Наличие ЭИП уменьшает выраженность бактериальной контаминации тонкой кишки условно- патогенной толстокишечной микробиотой и транслокацию такой микробиоты через стенку тонкой кишки, купирует портальную бактериемию, что влияет на развитие органных дисфункций и органной несостоятельности у самых тяжелых больных.

 

Своевременное возвращение к ЭИП на более поздних этапах послеоперационного периода необходимо при возникновении осложнений, протекающих с гиперметаболизмом, выраженными органными дисфункциями. Оно используются как дополнительное питание за счет медленного питья ПС мелкими глотками или через трубочку (sipping), в том числе и специальных ПС (нутридрип Nutrtia, фрезубин Fresenius), или созданием доступа через постоянный назоинтестинальный зонд. Программа НуП при этом строится на основании данных, полученных при мониторинге ТС пациента, исходя из соматометрических и лабораторных критериев.

 

Развитие тяжелых гнойно-септических осложнений, сопровождающихся паренхиматозной дыхательной недостаточностью, требует не только респираторной поддержки, но и рациональной НуП, вплоть до перехода на зондовое ЭИП. В этих случаях следует изменить соотношение макронутриентов за счет снижения углеводной составляющей и увеличения жировой составляющей НуП.

Это позволяет не только снижать продукцию СO2 и уменьшать дыхательный коэффициент, но и использовать фармакологические эффекты жировой составляющей. К ним следует относить увеличение продукции легочных сурфактантов, снижение легочной гипертензии, повышение антимикробной иммунореактивности. В таких случаях в дополнение к стандартным ПС следует использовать жировые модули (берламин модуль МСТ, микролипид) или смеси направленного действия (pulmocare) или добавить парентеральную жировую составляющую (липофундин СЦТ/ДЦТ B.Braun).

 

Нутриционная поддержка после операций на грудном отделе пищевода должна начинаться как можно раньше, ибо такой пациент нередко идет на операцию уже с выраженной трофической недостаточностью и кахексией. Необходимо учитывать два момента, определяющих содержание НуП. Первый, это нередкое возникновение после внутригрудной операции с широким повреждением средостения интерстициального отека легких, имеющего четко нейротрофический генез (B.JI. Кассиль и др.,1997), что затрудняет проведение полного ПИП в режиме гипералиментации. Второй- необходимость для стабилизации ТС тщательного соблюдения требований непрерывной многоуровневой нейровегетативной защиты от стрессорных факторов вмешательства и послеоперационной болезни (Аксенов А.Н.и др., 2000).

 

Выбор доступа для ЭИП определяют особенности внутригрудной операции. При двухэтапных операциях на пищеводе - гастростома, а при одноэапных трансторакальных вмешательствах по Денку-Турнеру, Гарлоку или Люису - постоянный, лучше всего двухканальный интестинальный зонд. Последнее время при одноэтапных торакоабдоминальных вмешательствах все большее распространение в качестве доступа для ЭИП получает эюностома (чрезигольная по Делани) с дренирующим зондом в перемещенном желудке.

 

Режим ЭИП при пластике грудного отдела пищевода определяется доступом. При доступе для питания через гастростому - режим ЭИП стартовый (от глюкозо-солевых растворов к концентрированным официнальным ПС) с быстрым (за неделю) переходом к болюсному введению ПС из натуральных продуктов: по 200 мл каждые 2 ч.

Если используют еюностому, режим ЭИП - стартовый с медленным достижением максимума пищевой нагрузки за 2-3 дня. Недостающие потребности в нутриентах на первом этапе покрываются парентеральным путем. Длительность полного ЭИП - около 2 недель.

У некоторых торакальных больных (сдавливающий перикардит) показанием для НуП может стать так называемая сердечная кахексия - результат застойной сердечной недостаточности. В классическом варианте она развивается за месяцы и годы.

Основные факторы развития "классической" сердечной кахексии - это стойкая анорексия, нарушение процессов поступления нутриентов и удаления продуктов обмена (мальабсорбция), потери витаминов и микроэлементов (К, Са, Mg, Fe, Zn), обусловленные постоянно применяемыми диуретиками, усиление потерь питательных субстратов с калом из-за нередкой протеинопривной энтеропатии, гиперметаболизма (большие затраты на дыхание в связи с хроническим венозным застоем в малом круге кровообращения).

Основная концепция НуП больных с классической сердечной кахексией до операции может быть сформулирована следующим образом: по возможности соблюдение лечебной диеты, модульное дополнительное питание с использованием глутаминового модуля или даже ЭИП высоконцентрированными ПС, пероральное возмещение дефицита витаминов и микроэлементов, парентеральное введение жирорастворимых витаминов при отчетливой мальабсорбции, короткий предоперационный курс частичной парентеральной алиментации.
Питание в режиме отработанной для конкретного больного НуП может быть продолжено в раннем послеоперационном периоде.

Если сердечная кахексия сохраняется после операции или развивается в связи с осложнениями в позднем послеоперационном периоде, приобретая характер так называемой "больничной" сердечной кахексии, НуП строится примерно по тем же правилам. Это продолжение дополнительного орального или ЭИП, начатого перед операцией. Частичное ПИП с обязательным включением жировых эмульсий может дополнять или заменять неадекватное ЭИП на протяжении первых 4-6 дней.

Для энтерального варианта НуП характерно постоянное медленное введение интестинальным инфузором через назоинтестинальный зонд концентрированных химически точных или пептидсодержащих ПС (пептамен Nestle). При развитии печеночно-почечной недостаточности необходим переход к НуП специализированными ПС.

В последнее время в некоторых отделах торакальной хирургии - в частности, в гнойной хирургии и в онкологии, особенно при расширенных вмешательствах и симультанных операциях, все больше внимания обращают на применение иммунонутриции . Оно включает дополнение стандартных энтеральных ПС специфическими нутриентами, которые благоприятно влияют на ответ организма на повреждение, системное воспаление и инфекцию.

Такие нутриенты нередко применяют в комбинации для достижения оптимального эффекта. К ним относят глутамин, омега -3 жирные кислоты, а также аргинин, нуклеотиды и антиоксиданты.

Установлено, что при проведении НуП в условиях значительной гипотрофии глютамин является не только важным источником энергии и основой синтеза белка, в том числе белка дыхательных мышц и слизистой оболочки кишки, но и основным нутриентом энтероцитов и ассоциированной с кишкой лимфоидной ткани. Одновременно глютамин, как предшественник синтеза глютатиона, способствует купированию окислительного стресса.

Добавка глутамина повышает резистентность к госпитальной инфекции, снижает частоту инфекционных осложнений и смертность больных от полиорганной недостаточности (ПОН), уменьшает длительность госпитализации.
Омега-3 жирные кислоты (обычно в форме рыбьего жира) оказывают комплексное воздействие, в противоположность широко распространенных омега-6-жирных кислот обеспечивает благоприятный сдвиг баланса воспалительных медиаторов лейкотриенов и продукции простагландинов, снижая выраженность воспалительной иммуносупрессии.

Иммунонутрицию проводят официнальными ПС (impact, novartis, nutricomb-immune B.Braun, stresson Nutricia, supportan Fresenius и др. При недоступности указанных смесей возможно использование альтернативного варианта иммунонутриционного ЭИП. Для этого к Берламин модуляру добавляют 2 глютаминовых модуля или 20 г глютамина, 5-6 капсул производства Мурманского РПЗ, ретинол, токоферол и 1000 мг олифена.

При разведении на 2л энергетическая емкость такой ПС составляет 1,1 ккал/мл, калорическое распределение (в %) белок: углеводы: жир - 17:30:53, глютамин - 1,25 г/100 мл; омега -3 ЖК 0,39 г/100 мл, что в принципе соответствует импакту - золотому стандарту ПС для иммунонутриции.

Наиболее отчетливый эффект таких смесей наблюдается при оптимизации иммунонутриции, что достигается за счет раннего начала ЭИП в полном объеме, обязательного проведения предоперационного ЭИП с использованием той же ПС в течение 5-7 дней (Braga М. et al.,1999; Senkal М. et al.,1999), полноценной по своему составу и объему НуП сразу после операции с применением смешанного питания и включением парентерального компонента иммунонутриции (дипептивен Fresenius). Только в таких случаях преимущества иммунонутриции становятся значимыми в клиническом, лабораторном и иммунологическом выражении.

 

В целом следует подчеркнуть, что неспособность врача обеспечивать адекватную потребностям торакального больного НуП на всех этапах послеоперационного периода ведет к стойкой трофической недостаточности, результатом которой будут:

- угроза развития различных осложнений, прежде всего раневой инфекции и нозокомиальной пневмонии;
- более высокая госпитальная летальность;
- более длительное пребывание в стационаре и затруднение реабилитации с возвращением к бытовым и трудовым нагрузкам;
- отчетливо более высокие расходы на лечение.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков