Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Инфузионно-трансфузионная терапия.

При составлении программы послеоперационной инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о том, что гиповолемия может быть следствием не только не восполненной кровопотери или экссудации.

Боль, системная артериальная гипотензия, нарушения микроциркуляции, эндогенная интоксикация и многие другие причины существенно изменяют водно-электролитный баланс в организме, способствуют перераспределению жидкости из сосудистого и клеточного секторов во внеклеточное пространство, ведут к внутрисосудистой потере клеток крови, изменению ее состава, увеличению кислородного долга и, в конечном итоге, к развитию энергодинамической недостаточности кровообращения, замыкая порочный круг (Шанин Ю.Н., 1978; Костюченко А. Л., 1988).

Поэтому инфузионная терапия не может носить только заместительный характер. Ее задачи значительно шире - устранить внутриклеточную дегидратацию, нормализовать среду обитания клеток, предупредить вторичные вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания нарушения микроциркуляции, улучшить реологические свойства крови и увеличить доставку тканям кислорода, необходимого для энергетического обеспечения срочной и ускорения длительной, устойчивой компенсации, т.е. выздоровления.

В ближайшем послеоперационном периоде эти задачи решают, продолжая внутривенное вливание полиионных (преимущественно глюкозо-калиевых) растворов, реологически активных заменителей, плазмы в комплексе с другими мероприятиями интенсивной терапии, прежде всего, направленными на ослабление патогенной болевой афферентации и устранение гипоксемии.

 

Объем инфузии определяется видом операции (потребностью в парентеральном питании), темпом экссудации и характером отделяемого по дренажам и составляет в среднем в 1-е сутки 30 мл/кг массы тела больного. Восстановлению и стабилизации водно-электролитного баланса способствует и раннее энтеральное введение жидкости.

Учитывая, что в ближайшие часы после операции возможность самостоятельного питья ограничена по объему, используют вливание жидкости через тонкий, с внутренним диаметром 1-2 мм назогастроинтестинальный зонд, устанавливаемый за 12 часов до операции. Непосредственно перед началом оперативного вмешательства положение зонда контролируют рентгенологически и, если его конец находится за связкой Трейца, начинают уже во время операции и продолжают в послеоперационном периоде медленное капельное введение мономерных смесей (5% раствор глюкозы, регидрон, минеральная вода, полиамин) в объеме до 30 мл/кг в сутки.

Энтеральные инфузии обычно не сопровождаются объективными и субъективными расстройствами и позволяют уменьшить объем внутривенно вводимой жидкости и, следовательно, нагрузку на легочную ткань в 1,5-2 раза. Особенно оправдано применение этого способа коррекции ОЦК, а затем и питания при комбинированных легочно-пищеводных резекциях.

 

Внутривенные инфузии тоже проводят дифференцированно, стремясь максимально использовать положительные эффекты гемодилюции. Для устранения нарушений среды обитания клеток вливают гипо- или изоосмолярные кристаллоидные растворы, а коллоиды применяют для стабилизации объема циркулирующей крови и предупреждения критического падения онкотического давления.

Не менее важен и реологический эффект коллоидных плазмозаменителей, так как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови нередко сопутствует острому периоду после тяжелых и наиболее травматичных операций, значительно ухудшая условия доставки тканям кислорода. Гемодилюция в этот период, оказывая дезагрегирующее действие и улучшая реологические свойства крови, восстанавливает число функционирующих обменных капилляров и устраняет аномальное депонирование эритроцитов, увеличивая и без гемотрансфузии транспорт кислорода к клеткам. Это значительно снижает не только риск ранних послеоперационных осложнений, но и предупреждает иммунную анергию, а, следовательно, и более поздние инфекционные осложнения.

 

Положительное влияние гемодилюции на состояние кислородного баланса связано не только с непосредственным реологическим эффектом конкретных плазмозаменителей. В ответ на разведение крови увеличивается ударный объем сердца, при этом возрастание минутного объема кровообращения не сопровождается повышением интенсивности сердечной деятельности, поскольку параметром, определяющим потребность миокарда в кислороде, является в основном сопротивление кровотоку.

Снижение вязкости крови при гемодилюции приводит к уменьшению общего периферического сопротивления и соответственно сопротивления изгнанию крови из сердца.

 

Не менее важным эффектом гемодилюции в условиях нормоволемии является и увеличение венозного возврата в результате повышения периферического венозного давления и перераспределения крови. Возрастание механической энергии сокращения миокарда обеспечивается при этом большей мобилизацией механизма Франка-Старлинга. Этот механизм повышения насосной функции сердца самый экономичный. Таким образом, увеличение объемной скорости кровотока и поддержание эффективного транспорта кислорода в организме в условиях гемодилюции не связаны с повышенной энергетической нагрузкой на миокард. Это обстоятельство принципиально отличает гемодилюцию от других методов стимуляции сократительной функции миокарда.

 

В свою очередь постоянство диастолического артериального давления, определяющее перфузию в коронарных сосудах, в сочетании со сниженной вязкостью крови позволяют обеспечить эффективную доставку кислорода миокарду и полноценное восстановление энергетического и пластического потенциалов сердечной мышцы. Принципиально важным является тот факт, что параллельно с увеличением минутного объема кровообращения в условиях гемодилюции значительно улучшается тканевой кровоток.

Зависимость между Ht и вязкостью крови имеет нелинейный характер и определяется скоростью кровотока. Поэтому в микроциркуляторном русле где скорость движения крови мала, лечебный эффект гемодилюции значительно возрастает. Снижение вязкости крови при гемодилюции способствует улучшению регионарного и местного кровотока, что во многих случаях компенсирует снижение кислородной емкости крови.

Кардиосклеротические изменения, атеросклероз, нарушения местных регуляторных процессов могут, однако, уменьшить эти эффекты гемодилюции и, более того, повысить риск ишемического повреждения миокарда и прогрессирования сердечной недостаточности. Поэтому, при определении безопасного и оптимального уровня гемодилюции, и, соответственно, при определении показаний к гемотрансфузии после операции, как и во время ее выполнения можно ориентироваться на показатели Нb или Ht только в том случае, если Нb менее 80 г/л (гемотрансфузия показана всем больным) или если Нb больше 100 г/л (гемотрансфузия не нужна).

У остальных больных применение этих показателей в качестве основных критериев необходимости переливания эритроцитсодержащих сред не только нецелесообразно, но и опасно. Для этой категории больных уровень гемодилюции, при котором сохраняется полное соответствие доставки тканям кислорода потребностям в нем, является оптимальным и допустимым, даже если Нb меньше 100 г/л.

Гемотрансфузии (в том числе и эритроцитсодержащих компонентов аутокрови) показаны лишь тогда, когда они могут улучшить доставку тканям кислорода или обеспечить эту доставку при меньшем напряжении компенсаторных механизмов - если при Нb меньше 100 г/л системный транспорт кислорода кровью оказывается ниже 350 мл/мин*м2. Только в этом случае переливание крови способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений.

Но наиболее благоприятно послеоперационный период протекает, если степень гемодилюции вообще не зависит от гемотрансфузий, т.е. при минимальной величине кровопотери. Именно поэтому предупреждение кровопотери (тщательный поэтапный гемостаз, анатомичность оперирования) является обязательным условием минимального риска оперативного вмешательства.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков