Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Интенсивная терапия послеоперационных нарушений кровообращения.

Послеоперационные нарушения кровообращения не только являются основной причиной смерти больных в ближайшем и раннем послеоперационных периодах, но, что не менее важно, предопределяют все дальнейшее течение послеоперационной болезни и в конечном итоге возможность клинического выздоровления и реабилитации пациентов.
Такая закономерность очевидна. Именно система кровообращения вместе с регуляторной и трофической системами объединяет организм в единое целое, постоянно поддерживая точное соответствие потоков энергии, веществ и информации потребностям клетки. Во время и после оперативного вмешательства эти потребности значительно меняются, увеличиваясь в первую очередь в органах и системах, ответственных за процессы срочной компенсации.

Последние неразрывно связаны с морфологическими изменениями, являющимися основой структурного следа длительной адаптации. Именно поэтому не минимальное отклонение от исходных значений всех контролируемых показателей кровообращения, а повышение интенсивности кровотока с соответствующим увеличением системного транспорта и потребления кислорода следует считать полезной приспособительной реакцией раннего послеоперационного периода и одним из главных критериев эффективности интенсивной терапии.

 

При внутригрудных оперативных вмешательствах послеоперационный период протекает наиболее благоприятно, если уже в течение первых суток после операции удается достичь стойкой стабилизации ударного индекса на уровне более 40 мл/м2, сердечного индекса - более 3,5 л/мин*м2, системного транспорта кислорода кровью - более 350 мл/мин*м2.
Решение этой задачи зависит от многих причин и, прежде всего, от объема, травматичности оперативного вмешательства, качества анестезиологической защиты.

 

Наиболее часто целенаправленное фармакологическое вмешательство в процессы регуляции общего, регионарного и местного кровотока необходимо при расширенных и комбинированных резекциях легкого, когда система кровообращения подвергается особенно сильным и разнонаправленным воздействиям. Значительная, нередко критическая редукция малого круга кровообращения, крово- и плазмопотеря, неадекватная анестезия, прямое механическое и фармакологическое влияние, гипоксия, гиперкатехоламинемия и другие многочисленные факторы операционной травмы существенно ограничивают или изменяют адаптационные возможности системы кровообращения.

 

Не менее важное значение имеют исходное состояние больного, сопутствующие заболевания, возрастные изменения, гомеостатические нарушения, вызванные болезнью, поэтому коррекция нарушений кровообращения нередко необходима и другим больным торакального профиля.

При этом коррекция состояния кровообращения показана не только в случае, когда гемодинамические изменения не соответствуют возросшим энергетическим, пластическим и кислородным потребностям организма (гиподинамический тип кровообращения). Не менее опасно, если высокая объемная скорость кровотока обеспечивается чрезмерной тахикардией или централизацией кровообращения, что наиболее часто обусловлено избыточной симпатоадреналовой активностью.

 

Повышение объемной скорости кровотока и в этом случае приводит к увеличению системного транспорта кислорода, но одновременно снижается его потребление. Это объясняется неполной деоксигенацией эритроцитов, шунтированием крови в капиллярах, что может усугубить гипоксию. Более того, пропорционально увеличению частоты сердечных сокращений увеличивается потребность миокарда в кислороде и возникает реальная опасность его ишемического повреждения.

В таком случае интенсивная терапия должна быть направлена, прежде всего, на устранение причин этого состояния и включать эффективную блокаду болевой, вегетативной и психической стимуляции (проводниковое обезболивание, центральная анальгезия, внутримышечные инъекции 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 0,5-1 мл 5% раствора пентамина, 0,5-1 мл 2% раствора бензогексония и др.), лечение нарушений газообмена, коррекцию анемии и гиповолемии. Систематическое выполнение этих мероприятий часто вообще исключает необходимость дополнительной фармакологической коррекции режима кровообращения.

 

Сложнее устранить нарушения, обусловленные гиподинамией кровообращения. При этом состоянии к выбору лечебной тактики тоже подходят дифференцированно, с учетом выявляемых при мониторном контроле особенностей гемодинамики.

Если многоуровневое обезболивание, введение альфа-адренолитиков и ганглиоблокаторов не обеспечивает необходимую степень снижения общего периферического сопротивления, сохраняется низкая артериовенозная разница напряжения кислорода, то назначают венозные вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия), которые в большей степени, чем постнагрузку, снижают преднагрузку на сердце, давление наполнения левого желудочка, способствуя устранению ишемии миокарда и уменьшению застоя крови в малом круге. Внутривенную инфузию нитроглицерина (10-20 мг в 200 мл 5 %-ного раствора глюкозы) проводят со скоростью, обеспечивающей максимальное увеличение ударного объема, но не допуская снижения систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст.

 

Назначение вазодилататоров может оказаться и методом выбора лечения сердечной недостаточности, возникающей в результате значительной редукции малого круга кровообращения. Такая довольно редкая ситуация возникает при выполнении пневмонэктомии пожилым больным с распространенным атеросклерозом, хроническим бронхитом и эмфиземой легких и проявляется развитием стойкой артериальной гипотензии сразу после перевязки легочной артерии или постепенным снижением артериального давления до критических значений в течение нескольких часов после операции.

Клиническая картина при этом состоянии своеобразна и характеризуется относительно стабильным общим состоянием больного и отсутствием других, кроме гипотензии, клинических признаков нарушения кровообращения - кожные покровы остаются теплыми, влажными, обычной окраски, сохраняется удовлетворительный темп диуреза, пульс хорошего наполнения, тахикардия не нарастает. Попытки восстановить сердечный выброс и артериальное давление инфузией дофамина или адреналина приводят только к увеличению частоты пульса и развитию аритмии. И лишь постоянное капельное внутривенное введение нитроглицерина обеспечивает восстановление и поддержание артериального давления, объемной скорости кровотока и транспорта кислорода выше критического уровня.

Одновременно применяют препараты с положительным инотропным действием, чаще всего - сердечные гликозиды. Надо только помнить, что введение гликозидов малоэффективно или неэффективно при уменьшении диастолического наполнения желудочков, противопоказано при брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде и нестабильной стенокардии и опасно вследствие повышения токсичности в условиях тяжелой гипоксии.

 

Для уменьшения степени послеоперационной легочной артериальной гипертензии и лечения правожелудочковой недостаточности кровообращения применяют ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон и др.), которые не только увеличивают силу сердечных сокращений, но и снижают тонус периферических сосудов.
В результате снижается пред- и постнагрузка на сердце, а объемная скорость кровотока повышается без увеличения потребления кислорода миокардом.
Начальная доза амринона при внутривенном введении обычно составляет 0,5 - 0,75 мг/кг струйно в течение 2-3 мин, с последующей инфузией в течение суток со скоростью 5-10 мкг/кг/мин (максимальная суточная доза 10 мг/кг). Милринон вводят в начальной доза 50 мкг/кг в течение 10 мин, затем продолжают инфузию со скоростью 0,375-0,75 мкг/кг/мин, максимальная доза 1,13 мг/кг/сут, максимальная длительность инфузии 5 сут. Эноксимон вводят внутривенно в дозе 2-4 мг/кг.

 

Сочетание инотропного и вазодилатирующего эффектов характерно и для Р-адреномиметиков (изадрина, добутамина и др.). Однако при бетта-адренергической стимуляции увеличивается не только сила, но и частота сердечных сокращений. В результате повышается потребность миокарда в кислороде, что потенциально опасно, особенно у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Поэтому использование изадрина следует ограничить только кратковременными назначениями при симптоматической брадикардии. Побочное действие добутамина проявляется только при применении его в высоких дозах (свыше 15 мкг/кг*мин), в то время как в дозе до 10 мкг/кг*мин добутамин перераспределяет сердечный выброс в пользу миокарда и скелетных мышц.

 

Среди других инотропных препаратов следует выделить дофамин, который наряду с мощным инотропным эффектом оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника, улучшая их кровообращение.

Лишь в дозе, превышающей 10 мкг/кг*мин, дофамин влияет и на а-адренорецепторы, вызывая вазоконстрикцию и увеличение сосудистого сопротивления, при этом минутный объем кровообращения может даже уменьшаться. Поэтому назначение дофамина в такой дозе и выше нецелесообразно, а если сохраняется критическая степень гипотонии, следует переходить к инфузии адреналина или норадреналина. Начальная скорость введения адреналина составляет 0.1 мг/кг*мин, при отсутствии эффекта дозу увеличивают.
Если причиной недостаточности кровообращения является патологическое расширение периферических сосудов, то назначают адреномиметики (мезатон, эфедрин) или этирон - вазопрессор миотропного действия (300 мг препарата вводят внутривенно в 100 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида).

 

Важно отметить, что адреномиметики обладают не только инотропным и сосудосуживающим действием, но и оказывают мощное стимулирующее влияние на обменные процессы. По функциональному назначению они необходимы для повышения энергетического уровня организма с целью оптимального обеспечения активных приспособительных реакций. Поэтому при истощении эндогенных запасов катехоламинов назначение этих препаратов оказывает благоприятный эффект и способствует восстановлению нормальной работы механизмов регуляции.

 

Конечно, положительный эффект адреномиметиков на гемодинамику возможен только в том случае, если они не вызывают избыточной вазоконстрикции. Если же малый сердечный выброс является следствием уменьшения венозного возврата к сердцу и централизацией кровообращения, адреномиметики лишь ухудшат состояние микроциркуляции. В такой ситуации основой лечения становится рациональная инфузионно-трансфузионная терапия.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков