Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Интенсивная терапия послеоперационных нарушений легочного газообмена.

Общеизвестно, что в раннем послеоперационном периоде острая дыхательная недостаточность есть у всех больных. Она возникает как следствие нарушения любого из трех процессов, происходящих в легочной ткани и тесно взаимосвязанных между собой - вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии и кровотока.

Кроме боли, закономерно вызывающей нарушение всех этапов газообмена, причинами послеоперационной ОДН в торакальной хирургии являются: угнетение механизмов регуляции дыхания (остаточное действие анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов), повреждение грудной стенки (травма, оперативное вмешательство, воспалительные изменения), обструкция дыхательных путей (нарушение реологических свойств мокроты и ее эвакуации, раннее экспираторное закрытие дыхательных путей, бронхоспазм, инородные тела и др.), рестриктивные изменения легочной ткани (пневмоторакс, гемоторакс, плеврит, интерстициальный отек и др.), нарушения легочного кровотока (тромбоз, эмболия, капилляротоксикоз и др.), уменьшение объема легочной ткани (резекция легкого, травма, ателектаз).

 

Все перечисленные механизмы практически никогда не встречаются изолированно, поэтому и респираторная терапия после операции включает комплекс мероприятий, который проводят уже с первых часов после операции, стремясь, на фоне полноценного обезболивания, к быстрому восстановлению адекватного дыхания, эффективного кашля и ранней двигательной активности.

 

Для обеспечения проходимости и нормализации дренажной функции дыхательных путей применяют методы, улучшающие реологические свойства мокроты; восстанавливающие активность слизистой оболочки дыхательных путей и способствующие удалению мокроты. Для разжижения мокроты и восстановления функции стенки дыхательных путей 2-3 раза в сутки проводят парокислородные ингаляции с лечебными травами (ромашка, шалфей, чабрец, листья эвкалипта). Если парокислородных ингаляций недостаточно, сочетают их с ингаляциями аэрозолей: муколитиков (5 мл 20% раствора ацетилцистеина, 10-25 мг химопсина на 5 мл 0,5% раствора новокаина), увлажнителей (1 г гидрокарбоната натрия), бронхолитиков (новодрин, солутан, эуспиран по 5-10 капель в 5 мл воды), глюкокортикоидов, местных анальгетиков и других лекарственных средств.

 

Как и в предоперационном периоде, после операции продолжают занятия дыхательной гимнастикой, применяют постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массажи, стимуляцию кашля, «форсированный экспираторный прием», лечебные бронхоскопии.
При повышенной угрозе послеоперационной пневмонии применяют дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе.
Сеансы самостоятельного дыхания под давлением 15-20 см вод. ст. проводят в течение 15-20 мин 3-4 раза в сутки через маску наркозного аппарата с инжектором, создающим поток смеси воздуха с кислородом в соотношении 1:1 при газотоке 15-20 л/мин.

Кроме того, внутривенно 2-3 раза в сутки вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуффилина, а со 2-х суток после операции при условии устойчивого гемостаза - гепарин по 5 тыс. ед. через 6-8 часов подкожно. У больных с критическими нарушениями газообмена гепарин вводят капельно внутривенно, поддерживая время свертывания крови по Ли-Уайту в пределах 10-15 мин. Улучшить реологические свойства крови, поступающей в легкое, можно и с помощью пентоксифиллина (трентала), который повышает деформируемость эритроцитов, снижает вязкость крови и угнетает агрегацию тромбоцитов. В результате его применения восстанавливается кровоснабжение респиронов, нормализуется оксигенация смешанной венозной крови.

 

Важно подчеркнуть, что систематическое применение этого комплекса относительно простых, но очень важных мероприятий по профилактике и лечению послеоперационной дыхательной недостаточности показано не только больным, перенесшим внутригрудные оперативные вмешательства, но и всем пациентам пожилого возраста, имеющим сопутствующие болезни легких, избыточную массу тела. Крайне важным является и проведение непрерывной длительной, в течение всего острого периода ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.

 

При более тяжелых формах послеоперационной дыхательной недостаточности и, в первую очередь, при пневмонии единственного легкого требуется и более интенсивное лечение, включающее детоксикацию, реологическую и иммунологическую коррекцию. Эти задачи дифференцированно и своевременно можно решить с помощью экстракорпоральных перфузиологических операций. В первую очередь это касается экстракорпоральной метаболической поддержки болеющего легкого.

Снабжение кислородом легочной паренхимы осуществляется преимущественно по остаточному принципу, поэтому при развитии венозной гипоксемии наступает ишемия легочной ткани, что ведет к прогрессированию дыхательной недостаточности и несостоятельности системы внешнего дыхания.

Наиболее эффективен в этой ситуации плазмообмен с гемоксигенацией (как вариант предварительной детоксикации) с последующим переходом на длительную вено-венозную вспомогательную гемоксигенацию со скоростью перфузии 150 - 200 мл/мин. Такая метаболическая поддержка легочной ткани улучшает состояние альвеолярно-капиллярной мембраны, облегчает расправление легкого и повышает его диффузионную способность.

 

Степень ОДН после внутригрудных операций зависит от раннего и полного расправления легкого на стороне вмешательства. Эту задачу решают активным дренированием и эвакуацией из плевральной полости воздуха, крови и экссудата. Контроль за эффективностью расправления легкого постоянно проводят с помощью аускультации и ежедневно рентгенологически. Неполное расправление легкого свидетельствует о нарушении функции дренажа и требует его быстрейшей замены или дополнительного дренирования остаточной плевральной полости.

 

У больных, перенесших пневмонэктомию, ежедневный рентгенологический контроль в течение 7 -10 суток после операции также является необходимым для определения положения средостения, динамики накопления экссудата и выбора наиболее оптимальной точки для пункции плевральной полости.

Подчеркнем, что избыточное накопление в полости плевры экссудата, воздуха или крови проявляется нередко только нарушениями гемодинамики - нарастанием тахикардии, артериальной гипотензии или развитием внезапного эпизода мерцательной аритмии. В такой ситуации общепринятые в кардиологии и реаниматологии лечебные мероприятия (увеличение темпа инфузий, применение деполяризующих смесей, гликозидов, антиаритмических средств) нередко оказываются безрезультатными и ведут в лучшем случае лишь к потере времени, так необходимого для быстрой стабилизации общего состояния больного. Поэтому всем больным с острыми расстройствами кровообращения после внутригрудных оперативных вмешательств в комплекс диагностических мероприятий целесообразно включать срочное рентгенологическое исследование, а при необходимости и диагностическую пункцию плевральной полости.

 

В процессе интенсивной терапии важно регулярно контролировать напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной и смешанной венозной крови. Учет полученных данных позволяет объективно, в динамике оценить эффективность избранной тактики и своевременно вносить соответствующие изменения. Кроме того, появляется возможность раннего выявления и даже прогнозирования декомпенсации легочного газообмена, при угрозе которой показано применение искусственной вентиляции легких.

 

Важно подчеркнуть, что перевод больного на ИВЛ при явных клинических признаках дыхательной недостаточности (нарушение сознания, цианоз, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахипноэ более 35/мин, тахи- или брадикардия) и резких сдвигах рН (менее 7,2), ра02 (менее 65 мм рт. ст.), раС02 (более 55 мм рт.ст.) нередко обречен на неудачу. В таком случае приходиться лечить не только первичные расстройства, но и их последствия, изменяющие функциональные возможности жизненно важных органов.

Поэтому в тех случаях, когда менее интенсивные лечебные мероприятия не устраняют нарушения газообмена, нарастает некупируемая ингаляцией кислорода гипоксемия, а в легких сохраняется или прогрессирует выявляемая рентгенологически диффузная инфильтрация ткани оправдано более раннее профилактическое применение вспомогательной или искусственной вентиляции легких. Предупредить декомпенсацию жизненно важных функций помогает и продленная после операции ИВЛ. После расширенных и комбинированных резекций легких, как и после реконструктивных операций на пищеводе, продленная ИВЛ, безусловно, показана пациентам с критической потерей массы тела, а также, если оперативное вмешательство сопровождалось массивной (более 40%) кровопотерей, длительными эпизодами гипотонии или гипоксии. У таких больных ИВЛ проводят в режиме контролируемой механической вентиляции с периодическим раздуванием легких двойным объемом.

Этот режим оказывает меньшее побочное влияние на кровообращение, чем длительная ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха или с постоянным положительным давлением. Последующий перевод больного с ИВЛ на вспомогательную вентиляцию или на самостоятельное дыхание осуществляют после стабилизации состояния больного при следующих условиях: наличие ясного сознания, полное восстановление мышечного тонуса, отсутствие боли, гиповолемии, гипотермии, гипотензии, тахикардии (частота пульса не более 100 уд/мин), аритмии (с отрицательным гемодинамическим эффектом), при напряжении кислорода в артериальной крови более 60 мм рт.ст., при Fi02 менее 40 % и сердечном индексе не менее 3,0 л/мин-м2.

 

При выборе режимов вентиляции, как и при лечении ОДН в целом, необходимо обязательно учитывать состояние кровообращения. Процессы дыхания и кровообращения взаимосвязаны, взаимозависимы и объединены общей целью - обеспечить соответствие доставки кислорода тканям их метаболическим потребностям. Нарушение легочного газообмена всегда сопровождается повышением нагрузки на следующий этап кислородного транспорта - его перенос кровью. С другой стороны успех лечения дыхательной недостаточности зависит от своевременной коррекции нарушений кровообращения.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков