Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Послеоперационная интенсивная терапия торакальных больных

Объем и продолжительность послеоперационной интенсивной терапии в значительной степени зависят от течения операционного периода. Именно во время операции определяется степень структурного, рефлекторного, гипоксического, ишемического, гормонального и иных повреждений, т.е. "цена" компенсации и, соответственно, возможность сохранения жизни и адаптации пациента к новым условиям существования.

Реализация же этой возможности осуществляется в послеоперационном периоде, когда происходит формирование функциональных систем вначале срочной (аварийной) компенсации, а затем - и долговременной адаптации. Динамический контроль происходящих в организме изменений, их своевременная и необходимая адекватная коррекция составляют основное содержание послеоперационного лечения.

 

Интенсивная терапия должна носить индивидуализированный и комплексный характер. Только обязательным проведением системы лечебных мероприятий, включающих в себя обезболивание, профилактику и лечение нарушений легочного газообмена, нормализацию количества и состава циркулирующей крови, лечение нарушений микроциркуляции, предупреждение циркуляторной гиподинамии, восстановление гомеостаза можно добиться неосложненного течения послеоперационного периода.

Основу построения системы лечения составляет интенсивное наблюдение, которое в раннем и ближайшем послеоперационном периодах позволяет уточнить и конкретизировать своеобразие, особенности возникающих расстройств, контролировать эффективность проводимой терапии, в ранние сроки распознавать возникающие осложнения.

Приоритетное значение мониторинга в процессе послеоперационной (как и интраоперационной) интенсивной терапии определяется не только динамичностью и полифункциональностью происходящих в организме изменений, но и современными возможностями вероятностного моделирования эволюции патофизиологических процессов и прогнозирования осложнений. Последнее условие является необходимым для выполнения важнейшего принципа интенсивной терапии - ее профилактической направленности.

Степень сложности и объем наблюдения зависят от тяжести состояния больного, характера патологии и оснащенности лечебного учреждения, но во всех случаях мониторинг должен обеспечивать возможность не только интегральной оценки состояния больного, напряженности функционирования систем, их взаимодействия и взаимокомпенсации, но и своевременного выявление ведущих причин патологических изменений.

В послеоперационном периоде в роли такого ключевого механизма патогенеза наиболее часто выступает боль, которая вместе с первичными повреждающими факторами (болезнь, операция, анестезия и т.д.) превращает приспособительные реакции в патологические, способствует образованию энергоструктурного дефицита и возникновению реальной угрозы необратимой декомпенсации жизненно важных функций.

 

Обезболивание.
Лечение и предупреждение боли является одной из ключевых проблем современной медицины. Хорошо известно, что некупированная боль в остром периоде после оперативного вмешательства служит причиной ряда патологических эффектов, задерживающих восстановление и выздоровление больного.

Боль не только вызывает страх, эмоциональную напряженность, угнетает психику пациента и препятствует его активному участию в процессе лечения, но значительно изменяет работу мозга. Достигая ЦНС, интенсивная избыточная ноцицептивная афферентация быстро подавляет естественные тормозные механизмы, нарушает внутрицентральные отношения и создает условия для формирования патологических систем.
Действие последних проявляется соответствующими критическими расстройствами функций систем регуляции, иммунитета, дыхания, кровообращения, пищеварения, выделения, агрегатного состояния крови, часто составляющих основу патогенеза послеоперационных осложнений.

В свою очередь интенсивность и продолжительность послеоперационной боли зависит от многих факторов, среди которых основное значение имеют: психологическое состояние пациента и наличие болевого синдрома до операции; локализация, объем и травматичность операции; наличие послеоперационных осложнений; содержание предоперационной подготовки и интенсивной терапии операционного периода, включая и анестезиологическое пособие.
Следовательно, лечение послеоперационной боли должно начинаться не после окончания оперативного вмешательства, а до и во время его выполнения.

Психологическая подготовка; премедикация; «упреждающая» многоуровневая (местная, регионарная и центральная) анальгезия во время операции значительно повышают порог болевой чувствительности, препятствуют образованию патологических алгических систем, формированию острых и хронических болевых синдромов, составляя основу для эффективного послеоперационного обезболивания.
На этом фоне существенно снижается потребность в наркотических анальгетиках, использование которых в торакальной хирургии особенно нежелательно из- за таких побочных эффектов, как угнетение дыхания, спастическое сокращение гладкомышечных волокон бронхов, кишечника, желчевыводящих путей и пр.

 

Эти эффекты зависят от химического строения конкретного препарата и определяются его тропностью к разнообразным опиатным рецепторам. Наиболее часто побочные эффекты приобретают клиническое значение при введении морфина и его аналогов, а также промедола. Основным эффектом промедола является подавление волевой сферы и субъективного восприятия боли, в то время как вегетативный компонент болевой афферентации сохраняется.

Промедол по фармакодинамике принципиально отличается от опиатов по обезболивающему компоненту действия, так как не усиливает естественную антиноцицептивную реакцию по опиоидному каналу, вызывает более длительное угнетение дыхательного центра и расслабляет резистивные сосуды. Высокая опасность осложнений объясняет необходимость очень осторожного отношения к применению этого и сходных с ним препаратов для лечения послеоперационной боли.

 

Повысить управляемость и безопасность обезболивания можно, применяя комбинации различных по механизму действия опиатов и опиоидов. Использование пентазоцина, морадола или налбуфина в ближайшие часы после операции, выполненной в условиях HJIA-II, устраняет остаточную фентаниловую депрессию дыхания, но при этом сохраняет анальгезию, а введение трамала на заключительном этапе операции предупреждает развитие послеоперационного озноба.

Из опиоидных ц-агонистов наиболее безопасным для купирования острой боли является трамал. Он не вызывает пристрастия, его отмена на фоне длительного приема даже больших доз не приводит к развитию абстинентного синдрома. Существенной физической зависимости не вызывают и опиоиды из класса агонистов-антагонистов. Представитель этой группы бупренорфин является мощным анальгетиком и способен заменить в послеоперационном периоде морфиноподобные анальгетики.

 

Менее эффективны для послеоперационного обезболивания полные агонисты-антагонисты (пентазоцин, буторфанол (морадол), налбуфин), воздействующие не столько на сенсорные, сколько на эмоциональные компоненты болевой реакции. Они повышают болевой порог за счет психодепрессивного действия, не приводящего к собственно анальгезии, а лишь подавляющего страх и негативные реакции на боль. Эмоционально- позитивный, т.е. эйфоризирующий эффект этих препаратов по силе является близким к промедолу.

При использовании опиатов и опиоидов для лечения послеоперационной боли следует обязательно учитывать их особое влияние на ЦНС, способность вызывать не только разнообразные поведенческие и психические реакции, но и опиатную, в том числе ятрогенную, зависимость.

 

Принято считать, что для развития физической зависимости к морфину необходимо в среднем 25 дней, однако ее первые признаки, особенно у эмоционально лабильных или физически ослабленных пациентов, появляются уже через двое суток после начала лечения. Если зависимость уже развилась, отмена опиатов вызывает через 15-20 ч типичный абстинентный синдром с пиком клинических проявлений на вторые - третьи сутки и постепенным восстановлением в течение 10-14 дней.

 

Следует особо подчеркнуть, что проблема опиатной зависимости актуальна далеко не только для специализированных стационаров, где занимаются лечением больных наркоманией.
В торакальной хирургии к такой группе риска развития ятрогенной опиатной зависимости относятся пациенты с хроническими гнойно-деструктивными заболеваниями легких, хронической эмпиемой плевры, другими инфекционно-гнойными послеоперационными осложнениями, лечение которых обычно включает разнообразные травматичные манипуляции (многократные пункции, санации, перевязки и т.д.) и продолжается нередко несколько месяцев.

При лечении таких пациентов следует исключить плановое ежедневное назначение опиатов, решая проблему обезболивания комбинацией ненаркотических анальгетиков с транквилизаторами или антидепрессантами, не только усиливающими анальгезию, но и стабилизирующими общее психоэмоциональное состояние больного. Опасность развития толерантности, физической и психической зависимости снижается и при комбинации опиатов с агонистами альфаг и альфа2-адренорецепторов (клофелином, гуанфацином), блокаторами кальциевых каналов - нимодипином, нифедипином. Эти препараты потенцируют действие наркотических анальгетиков, что позволяет уменьшить их дозу.

 

Но наилучшим, без полипрагмазии, способом обезболивания в раннем послеоперационном периоде остается регионарная (эпидуральная или субплевральная) блокада. Она позволяет качественно улучшить анальгезию и не только сократить до минимума потребность больных в центральных анальгетиках, но полностью отказаться от назначения истинных агонистов в послеоперационном периоде, заменить их ненаркотическими анальгетиками или синтетическими опиоидами с менее выраженными побочными свойствами и аддиктивным потенциалом.

 

Полноценное обезболивание после операции является обязательным условием эффективности всей системы послеоперационной интенсивной терапии, в первую очередь профилактики и лечения нарушений легочного газообмена.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков