Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




При резекциях дистальных отделов трахеи из левостороннего доступа ВЧ ИВЛ практически не имеет альтернативы, она зарекомендовала себя как наиболее рациональный и эффективный метод обеспечения вентиляции легких. Вместе с тем ВЧ ИВЛ, как и все отмеченные методы, не исключает необходимости бронхоскопического мониторинга, важность и пользу которого переоценить нельзя.

 

Восполнение операционной кровопотери. Поддержание эффективного легочного газообмена является обязательным, но не единственным условием профилактики гипоксии. Не менее важно предупредить нарушения транспорта кислорода кровью. В комплексе мероприятий, направленных на устранение или существенное уменьшение этих расстройств, борьба с кровопотерей (тщательный поэтапный гемостаз, анатомичность оперирования) и своевременная коррекция объема и состава циркулирующей крови занимают ключевое место.

 

Состав инфузионной терапии может быть различным, но она всегда должна соответствовать естественным механизмам компенсации кровопотери и опережать ее по темпу и объему. Такой подход предполагает использование гемодилюции, для создания которой сразу после поступления больного в операционную внутривенно последовательно вливают 400 мл 10% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина, 1мл коргликона и 20 мл панангина, 400 мл полиглюкина и 300 - 500 мл нативной плазмы. Скорость инфузии должна обеспечивать введение к началу операции 8-10 мл растворов на 1 кг веса больного.

 

В дальнейшем темп инфузии зависит от объема кровопотери, который определяют, периодически взвешивая смоченный кровью перевязочный материал. При этом расчетный объем кровопотери составляет около 130% от величины, полученной весовым способом, а общий объем инфузий превышает величину расчетных потерь на 30-40 %. Если кровопотеря составляет не более 20-25 % объема циркулирующей крови, а концентрация Нв в крови - не ниже 80 г/л, переливать эритроцитсодержащие компоненты донорской крови во время операции нецелесообразно, поскольку такая степень гемодилюции не оказывает существенного влияния на кислородное обеспечение организма. Столь сдержанный подход к гемотрансфузиям особенно оправдан в торакальной хирургии и, в первую очередь, при операциях на легких, так как именно легкие являются первой "мишенью" для всех переливаемых сред.

 

У оперированных на легких больных гемотрансфузии чаще всего вызывают серьезные нарушения функции внешнего дыхания - длительную гипоксемию, увеличение количества мокроты, отчетливое уменьшение податливости легочной ткани, замедление процесса расправления оперированного легкого. Эмболия легочных капилляров микросгустками консервированной крови, образование лейкоцитарных антител и высвобождение из лейкоцитов и тромбоцитов биологически активных веществ, повреждающих эндотелий легочных сосудов, сопровождается повышением проницаемости алвеолярно-капиллярной мембраны и ведет к интерстициальному отеку и прогрессирующему уплотнению легочной ткани. Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения, гипертензия в оставшихся зонах микроциркуляции, повышение общего легочного артериального сопротивления и нагрузки на правые отделы сердца приводит в конечном итоге к ухудшению легочного газообмена, ограничению доставки тканям кислорода, прогрессированию легочно-сердечной недостаточности, увеличению частоты послеоперационных осложнений. Исключение цельной крови из состава трансфузионных сред, переливание свежих отмытых эритроцитов, применение микрофильтров позволяет уменьшить, но не исключить вероятность развития посттрансфузионной дыхательной недостаточности.

Поэтому любые переливания эритроцитсодержащих сред, проводимые с целью повышения кислородной емкости крови без учета состояния всей кислородтранспортной системы в целом и других ее подсистем, следует считать не только ошибочными, но и опасными. Гемотрансфузия показана лишь тогда, когда она может улучшить доставку тканям кислорода или обеспечить его транспорт при меньшем напряжении компенсаторных механизмов. Соответственно, показания к переливанию эритроцитсодержащих сред необходимо определять, исследуя не только концентрацию Нв или индекс гематокрита, но и рассчитывая количественное значение транспорта кислорода.

Гемотрансфузия показана, если при концентрации Нв менее 100 г/л, транспорт кислорода в условиях нормоволемии снижается до 350 мл/мин-м2. Однако и в этой ситуации сохраняется высокая опасность многочисленных посттрансфузионных осложнений, поскольку консервированная донорская кровь всегда является чужеродной и неполноценной тканью и не может адекватно заменить основные функции собственной крови пациента. Поэтому во всех случаях, когда необходимо переливание крови, наилучшей трансфузионной средой являются компоненты аутокрови.

В торакальной хирургии аутогемотрансфузии применяют уже более 20 лет (Колесников И.С. с соавт., 1979), однако до настоящего времени доля аутокрови в общем объеме переливаемых сред не превышает 2-5 %.

 

Преимущества аутогемотрансфузий известны: ощутимая экономия донорской крови и исключение посттрансфузионных осложнений, обусловленных иммунологической несовместимостью или переносом возбудителей вирусных и инфекционных болезней. Аутологичная кровь меньше подвергается депонированию, обладает хорошим заместительным и реологическими эффектами, обеспечивает относительную стабильность показателей циркулирующего эритрона, не угнетает эритропоэз. Вместе с тем аутотрансфузии имеют и определенные недостатки.

 

В частности, реинфузия крови из плевральной полости является обязательным элементом лечения пострадавших и больных с массивным внутриплевральным кровотечением, однако при плановых операциях широкое применение этого метода сдерживается опасностью диссеминации опухолевого процесса (у онкологических больных), сохраняющейся даже при многократном отмывании реинфузируемых эритроцитов и высоким риском инфицирования крови при таких травматичных операциях, как декортикация или резекция легкого у пациентов с хроническими гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры.

 

Другим вариантом аутотрансфузионного обеспечения операций является острая нормоволемическая гемодилюция. Этот способ позволяет восполнить аутокровью кровопотерю до 25-30% ОЦК, а при большем объеме требуются дополнительные переливания донорских эритроцитов. К недостаткам этого метода можно отнести его сложность и инвазивность, повышенную опасность гиперволемии малого круга кровообращения, возможные аллергические реакции на введение больших объемов гемодилютантов, необходимость более строгого отбора пациентов, чем при других методах трансфузионной терапии. Множество противопоказаний ограничивает использование и этого метода в торакальной хирургии.

 

Более широко в клинической практике используют аутокровь или ее компоненты, заготовленные до операции. Выбор конкретного способа резервирования определяется особенностями каждого из них, но первостепенное значение всегда имеет выполнение основного требования к аутогемотрансфузиям - обеспечение возможности эффективного восполнения кровопотери при заготовке аутокрови в безопасном для больного объеме. Безопасность обычно достигается тщательной оценкой показаний и противопоказаний к гемоэксфузии, определением максимально допустимой дозы заготавливаемой аутокрови и интервалов времени до операции. Резервирование крови противопоказано при анемии, гиповолемии, гипо- и диспротеинемии, лейкоцитопении и тромбоцитопении, выраженных нарушениях гомеостаза (гипоксия, ацидоз, гиперосмия и др.), а также у больных старше 70 лет.

 

Существование многочисленных противопоказаний связано с тем, что гемоэксфузия, являясь по сути дозированной кровопотерей, оказывает несомненное отрицательное воздействие на организм пациента: после заготовки крови ни один орган, ни одна система не функционируют лучше, чем до нее. Кроме того, необходимо учитывать, что в процессе хранения аутокровь больного претерпевает те же и даже более значительные изменения, чем кровь здорового донора. Ухудшаются ее газотранспортная и морфофункциональные характеристики, содержащиеся в ней тромбоциты и лейкоциты подвергаются необратимым изменениям и лизису, полностью исчезая к 7-м суткам хранения.

В процессе деградации клеток в консервированную кровь высвобождаются биологически активные вещества, что способствует формированию микросгусков, являющихся одной из причин посттрансфузионных нарушений легочного газообмена. Переливание такой крови во время или после операции всегда увеличивает кровенаполнение малого круга кровообращения и нарушает вентиляционно-перфузионное соотношение. Поэтому показания к переливанию аутокрови целесообразно определять на основании тех же критериев, что и при трансфузиях донорской крови. Такой подход, однако, создает проблему ненужных эксфузнй, что в совокупности с многочисленными противопоказаниями и недостаточной эффективностью существенно сдерживает распространение и этого способа аутотрансфузий.

 

Более эффективно применение компонентов аутокрови - аутоплазмы или аутоэритроцитного концентрата. В частности, заготовка аутоплазмы в объеме до 1,5 л методом однократного или многократного плазмафереза возможна даже у больных с сопутствующими заболеваниями и анемией и не вызывает клинически значимых проявлений белковой недостаточности. Создание такого запаса аутоплазмы позволяет добиться стойкой стабилизации ОЦК и обеспечивает восполнение кровопотери средней степени тяжести без каких-либо признаков белкового несоответствия, при этом общая потребность в компонентах донорской крови уменьшается в 2,4 раза.

 

Если предполагаемая кровопотеря может превысить 25-30% ОЦК, способом выбора является резервирование аутоэритроцитного концентрата, заготавливаемого за 5-7 дней до операции методом однократного аппаратного эритроцитафереза. Объем получаемого таким образом эритроцитного концентрата с Ht 0,75-0,85 л/л составляет 0,4-0,6 л (20-25% объема циркулирующих эритроцитов), т.е. не превышает безопасный уровень.

Переливание резервированных аутоэритроцитов, проводимое по показаниям во время операции и в послеоперационном периоде, обеспечивает восполнение и стабилизацию глобулярного объема крови без использования гомологичных сред, даже если кровопотеря составляет 30- 40% ОЦК. Главным недостатком этого способа является повышенный риск инфицирования заготавливаемой аппаратным способом трансфузионной среды, что требует проведения дополнительного бактериологического контроля.

Полученные результаты позволяют рассматривать аутокомпонентное, контролируемое по показателям системы транспорта кислорода и степени гемодилюции кровевосполнение в качестве основы инфузионно- трансфузионной терапии, главная цель которой - сохранение эффективной, соответствующей возросшим информационным, метаболическим и кислородным потребностям органов и тканей макро- и микроциркуляции.

 

Конечно, нарушения гемодинамики во время оперативного вмешательства определяются не только количественными или качественными изменениями циркулирующей крови. Не менее важное значение для их развития имеют боль и гипоксия, которые закономерно ведут к дезорганизации центров регуляции, энергодефициту, гиподинамическому состоянию кровообращения. Именно поэтому инфузионно-трансфузионная программа может быть эффективна лишь при условии эффективности всей системы интенсивной терапии, элементы которой взаимосвязаны и объединены единой задачей. Такой диалектический подход предполагает вероятность существенных индивидуальных изменений инфузионно- трансфузионной программы, если это необходимо для достижения конечного полезного результата.

В частности, неадекватная анестезия (например, как следствие человеческого фактора, непереносимости препаратов для местного обезболивания или в случае индивидуальной рефрактерности к фентанилу и т.п.) или острая гиповолемия (при внезапной массивной кровопотере) ведут к патологическому депонированию до 20-24% объема циркулирующей крови, нередко превышая по объему величину "внешней" кровопотери. В такой ситуации объем инфузий вынужденно увеличивается, достигая 200% и более от величины взвешенной кровопотери, а стабилизировать глобулярный объем и обеспечить гипердинамический режим кровообращения удается лишь избыточными "превентивными" гемотрансфузиями. Конечно, при этом повышается интенсивность мероприятий, предупреждающих нарушения легочного газообмена.

 

С другой стороны, эффективная анальгезия, предупреждение или своевременное устранение гиповолемии и анемии обеспечивают более раннее восстановление самостоятельного дыхания больного, что позволяет экстубировать его сразу после окончания оперативного вмешательства (то есть в тот период, когда восстановлена структурная целостность жизненно важных систем, в том числе - нет избыточного поступления крови и воздуха по дренажам из плевральной полости), конечно, всегда при полном сознании и бесспорном выполнении тетрады Гейла.
Перед удалением интубационной трубки обязательна санационная бронхоскопия. При невозможности выполнения любого из этих условий показана продленная, до стабилизации общего состояния больного, искусственная или вспомогательная вентиляция легких с соответствующим комплексом интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков