Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Значительные нарушения кислородного баланса, особенно в начале операции, развиваются и при использовании для вводной анестезии барбитуратов ( 6-10 мг/кг тиопентал-натрия), что связано с прямым угнетающим воздействием этих препаратов на сердце и вазоплегией. Через 20-30 мин после начала операции нормо- или гипердинамический режим кровообращения восстанавливается, однако ударный объем сердца остается низким, возрастает артерио-венозная разница напряжения кислорода, развивается метаболический ацидоз.
Эти изменения отражают вторичную ноцицептивную активацию стрессреализующих систем вследствие недостаточной анальгезии, гиподинамии кровообращения и дефицита транспорта кислорода, т.е. неадекватной анестезии. Учитывая, что барбитураты не обладают анальгетической активностью (более того, активизируя окислительные процессы в печени, барбитураты снижают эффективность других анальгетиков) и способны вследствие длительного следового эффекта потенцировать угнетение дыхания, при операциях на органах груди они противопоказаны.

 

Повысить адекватность анестезии можно с помощью натрия оксибутирата. Являясь близким по химическому строению аналогом медиатора эндогенной ГАМК-эргической системы, натрия оксибутират обладает мощным антистрессорным действием и способностью значительно снижать степень повреждения органов и тканей при острой гипоксии. Главным недостатком этого препарата является малоуправляемая длительность действия, поэтому его целесообразно применять лишь в тех случаях, когда из-за низких компенсаторных резервов больного или предполагаемых особенностей операции - высокий риск массивной кровопотери, глубокой гипоксии или других опасных для жизни состояний - планируется продленная ИВЛ.

 

Однако более часто требуется быстрое и полноценное восстановление сознания. Эту задачу, не применяя ингаляционные анестетики, можно решить с помощью пропофола. В торакальной хирургии пропофол из-за высокой стоимости применяется редко, однако в некоторых случаях, например при проведении анестезии у больных с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, когда применение других препаратов сопровождается длительной остаточной послеоперационной седатацией, пропофол можно считать препаратом выбора. Конечно, при этом показаны минимально- достаточные для поддержания наркоза дозы анестетика - 4-6 мг/кг • час, которые не вызывают гипотензии и брадикардии. При такой скорости инфузии пропофол не снижает скорость кровотока и доставку тканям кислорода, но потенцирует эффекты местных анестетиков и фентанила, усиливая общее антистрессорное действие анестезии.

 

Обеспечение легочного газообмена.

Степень ноцицептивной афферентации и, следовательно, шокогенность операции определяется не только интенсивностью болевой импульсации из области вмешательства, но и состоянием кислородного баланса. Гипоксия снижает порог болевой чувствительности и, кроме того, вызывает мощный дополнительный поток импульсов с периферии с последующей дезорганизацией работы центров регуляции и соответствующими нарушениями компенсаторных процессов в различные сроки после операции.

В торакальной хирургии вероятность гипоксии особенно высока, поскольку любая операция на органах груди, по меньшей мере, нарушает структурную целостность системы внешнего дыхания. Именно поэтому возможность применения при торакальных операциях различных вариантов общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания весьма ограничена. Эти методы могут быть использованы только при кратковременных и малотравматичных вмешательствах на коже, подкожной клетчатке, молочной железе, лимфоузлах. Однако и в этих случаях увеличение содержания кислорода в дыхательной смеси (с помощью лицевой маски) является необходимым и обязательным условием обеспечения безопасности больного. При остальных, более длительных и травматичных торакальных оперативных вмешательствах, а также при всех внутригрудных операциях методом выбора остается ИВЛ.

 

Перед вводной анестезией и интубацией трахеи проводят предварительную оксигенацию и денитрогенизацию больного через маску в течение 7-10 мин при спонтанном дыхании по полуоткрытому контуру и скорости потока кислорода 8-10 л/мин. Преоксигенация не только устраняет стрессорную кислородную задолженность и увеличивает втрое запас кислорода в организме, но и повышает порог рефлекторных реакций, предупреждает развитие побочных эффектов вводимых лекарственных препаратов, действие которых в условиях гипоксии и ацидоза может существенно изменяться.

 

При проведении ИВЛ во время операции наиболее распространенным является режим с перемежающимся положительным давлением на вдохе с пассивным выдохом. Расчетный объем минутной вентиляции обычно определяют по формулу, предложенной Т.М.Дарбиняном:
MOB (л/мин) = {Масса тела (кг) / 10 (кг)} + 1,
а адекватность этой величины во время операции оценивают и изменяют на основании данных капнометрии, стремясь поддерживать содержание С02 в конечно-выдыхаемом воздухе на уровне 5-5,6%. При заданном объеме минутной вентиляции, частоту дыхания (при внутригрудных оперативных вмешательствах частота вентиляции составляет в среднем 20-24 в мин), скорость потока воздушной смеси на вдохе (30-50 л/мин) и соотношение вдох:выдох ( 1:2) подбирают так, чтобы пиковое давление на вдохе не превышало максимальной величины ( 30 см вод.ст.).

Содержание кислорода в дыхательной смеси стремятся поддерживать на минимальном уровне, достаточном для сохранения величины Sat02, определяемой с помощью пульсоксиметра, на уровне, не менее 96% или р02, определяемого транскутанным способом, в пределах 80- 120 мм рт.ст.
Обычно содержание кислорода в дыхательной смеси составляет: на внутригрудных этапах оперативного вмешательства - 80%, на остальных этапах, а также при операциях на грудной стенке - 40-60%.

 

Значительные отличия от общепринятой методики проведения ИВЛ через эндотрахеальную трубку возникают при выполнении эндовидеохирургических операций, а также при операциях у больных раком легкого или гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры.
Эти особенности обусловлены не только специфическими особенностями техники выполнения хирургических вмешательств (например, торакоскопии или бронхопластических операций), но и нередко реальной угрозой вскрытия просвета дыхательных путей или их обтурации патологическим содержимым - кровью, слизью, гноем, детритом, частицей опухоли.

 

В такой ситуации предупредить нарушения вентиляции помогают специальные методы интубации и ИВЛ, которые, несмотря на их разнообразие, как правило, предусматривают изоляцию пораженного патологическим процессом легкого или его части с раздельной вентиляцией легких или с полным выключением оперируемого легкого из дыхания.
Выбор метода в значительной степени определяется локализацией и распространенностью патологического процесса в легком, а также предполагаемым объемом вмешательства. Поэтому все возможные варианты интубации и способы ИВЛ должны быть обязательно обсуждены с хирургом еще до начала операции.

 


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков