Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Особую популярность как компонент анестезии и способ послеоперационного обезболивания имеет эпидуральная анальгезия, которая до настоящего времени остается методом выбора при следующих торакальных операциях: декортикация легкого и плеврэктомия, большие реконструктивные операции на грудной клетке, резекция пищевода, резекция аневризмы грудного отдела аорты, а также другие оперативные вмешательства, выполняемые трансстернальным доступом.

Целесообразность применения эпидуральной блокады при резекции легкого и, особенно, при пневмонэктомии, остается спорной, из-за известного высокого риска брадикардии и артериальной гипотензии, что требует соответствующего увеличения объема инфузий и гемотрансфузий и, следовательно, способствует развитию отека легкого.
При операциях на легких этих осложнений можно избежать, применив более простую и безопасную субплевральную (ретроплевральную) блокаду. Сущность ее заключается в достижении распространенной блокады межреберных и симпатических нервов из межреберного доступа.

 

Методика субплевральной блокады.

Наиболее удобным местом проведения блокады является точка в 4-5 межреберьях по линии, мысленно соединяющей углы ребер (5-7 см от остистых отростков грудных позвонков). В выбранной точке проводят анестезию кожи, подкожной клетчатки, постепенно продвигая мглу вперед до контакта с ребром.

Далее иглу направляют к верхнему краю ребра, а затем за него на 2-4 мм до ощущения легкого провала, предварительно вводя анестетик. В тех случаях, когда пропальпировать верхний край ребра не удается, следует воспользоваться тестом утраты сопротивления, общепринятым для эпидуральной блокады. Через просвет иглы вводят катетер диаметром 0,8 мм, который продвигают на глубину до 2 см по направлению к позвоночнику. Иглу извлекают, а катетер фиксируют пластырем и вводят через него по 20- 30 мл 1% раствора лидокаина или тримекаина во время и после операции каждые 3-4 часа.

 

Вместе с тем возможности проводниковых блокад нельзя преувеличивать.
Ноцицептивная импульсация из области операции может достигать ЦНС различными путями. Симпатические волокна от париетальной плевры проходят в составе межреберных и диафрагмального нервов, от висцеральной - по легочным ветвям грудного отдела симпатического ствола. Но есть еще третий путь - от корня легкого, трахеи, бронхов, пищевода - по волокнам блуждающего нерва. И этот путь эпидуральная, субплевральная или спинальная блокады прервать неспособны.

Последствия недостаточной защиты этой зоны могут быть различны. К ним следует отнести очень часто наблюдаемую при эпидуральной или спинномозговой анестезии брадикардию, которая далеко не всегда отражает адекватную защиту организма от операционного стресса, чаще являясь следствием нарушения баланса регуляторных механизмов в условиях эффективной симпатической блокады и одновременной стимуляции блуждающего нерва.

В результате изменения регуляции препятствуют сохранению оптимального режима кровообращения, и, следовательно, усложняют решение общей задачи всей системы интенсивной терапии. Не менее опасны и многочисленные патологические аксон- и висцеро-висцеральные рефлексы, которые возникают в ответ на растяжение, смещение или деформацию всех тканей и внутренних органов. В основе таких реакций тоже лежит внезапное повышение парасимпатической активности, сочетающееся с торможением симпатической части вегетативной нервной системы. В течение нескольких секунд общая интенсивность кровотока в организме может снижаться наполовину и таких эпизодов на внутригрудном этапе операции может быть много, а последствия их для исходов лечения оказываются весьма значительны.

 

Для местного инфильтрационного обезболивания применяется смесь, содержащая 100-150 мл 0,5% раствора тримекаина или лидокаина и 50 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. Смесь блокирует не только разные рецепторы нервных структур, но и стабилизирует мембраны клеток, в том числе тучных, и межклеточные взаимодействия непосредственно в зоне повреждения, вокруг нее и в отдаленных органах за счет местного и резорбтивного действий. Этим объясняется антиаритмический, антигеморрагический, противовоспалительный и антибактериальный эффекты.

Раствором инфильтрируют поэтапно кожу, подкожную клетчатку, межреберья, пред- и загрудинное пространства, корень легкого и клетчатку средостения. Проведение местного и проводникового обезболивания занимает не более 7-10 мин работы хирурга и анестезиолога, но позволяет в комбинации с центральной избирательной анестезией и анальгезией решить важнейшую задачу интенсивной терапии операционного периода предупредить ноцицептивную стимуляцию стрессреализующих систем, всегда сопровождающуюся развитием энергоструктурного дефицита и повышенного катаболизма.

 

Местное и проводниковое обезболивание обладает еще одним исключительно важным свойством. В поврежденных в ходе операции тканях продолжают функционировать устойчивые к гипоксии ноцицепторы. В них рождается особо патогенная центростремительная импульсация, вызывающая и поддерживающая стойкую деполяризацию нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих отделов соматосенсорной системы.

В результате в различных структурах ЦНС образуются генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), представляющие собой агрегаты гиперактивных нейронов, обладающих длительной самоподдерживающей активностью (Крыжановский Г.Н., 1993).
Интеграция ГПУВ ведет к формированию патологической алгической системы, являющейся патофизиологической основой развития нейрогенных болевых синдромов, в том числе и стойкой к традиционному фармакологическому воздействию послеоперационной боли. Учитывая тот факт, что образование ГПУВ происходит непосредственно в момент поступления мощной афферентной импульсации в спинной мозг, очевидно, что единственным эффективным способом предупреждения этих патологических изменений является местное и проводниковое обезболивание. Выполненные до начала операции местная и регионарная блокады обеспечивают "упреждающую анальгезию", являющуюся по праву наиболее целесообразным методом профилактики острой и хронической боли.

 

Кроме местных анестетиков усилить защитный эффект анестезии позволяют фармакологические агонисты и антагонисты гуморальных факторов регуляции, играющих исключительно важную роль в патогенезе стрессорного повреждения клеток и определяющих "цену" неспецифической адаптации. С этой целью во время операции вводят гордокс, даларгин, проглюмид, антагонисты кальция - финоптин и нифедипин, антиоксиданты - токоферол, глютаминовую кислоту, мафусол, метилпреднизолон, а также их комбинации. Например, введение за 30 мин до операции смеси, включающей натрия оксибутират (150 мг/кг), бензофурокаин (10 мг/кг) и глютаминовую кислоту (в объеме, равном объему натрия оксибутирата в мл) приводит к последующему снижению потребления кислорода тканями, улучшает периферический кровоток и увеличивает сердечный выброс у больных с недостаточностью кровообращения (Костюченко А.Л., 1988).

 

Представленные данные показывают современные возможности управления процессами ноцицепции и антиноцицепции и отражают принципиальное отличие применяемой схемы анестезии от традиционных вариантов общей анестезии с использованием различных ингаляционных анестетиков, оказывающих малоизбирательное угнетающее влияние на основные функциональные системы жизнеобеспечения и препятствующих формированию систем срочной компенсации.

В первую очередь это касается закиси азота, которую при внутригрудных оперативных вмешательствах использовать нецелесообразно не только из-за реальной угрозы гипоксемии, обусловленной уменьшением содержания кислорода в дыхательном контуре. Не менее опасны для больных торакального профиля и другие отрицательные эффекты этого вещества: угнетение сократительной способности миокарда, повышение периферического сосудистого сопротивления закономерно ведут к циркуляторной гиподинамии, увеличению центрального объема крови, вызывая перегрузку малого круга кровообращения, гипертензию в легочных капиллярах и увеличение в 2-3 раза объема внесосудистой жидкости в паренхиме легких.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков