Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Подавляющее большинство операций в торакальной хирургии относятся к сложным, опасным, нередко высокотравматичным и длительным хирургическим вмешательствам и, соответственно, требуют применения комплекса специальных методов контроля состояния больного и обеспечения его безопасности, т.е. выполняются с обязательным участием анестезиолога.

Современные возможности анестезиологической защиты больного от патогенных факторов операционного стресса велики, но наиболее полно их можно реализовать, только объединив все проводимые мероприятия в общую систему интенсивной терапии, направленную на достижение конечного полезного результата - выздоровление больного. В таком случае основными задачами анестезиолога во время операции становится не столько «обесчувствливание (анестезия)» больного, поддержка или управление жизненно важными функциями и создание условий для деятельности хирурга, сколько уменьшение "цены" компенсации и адаптации, защита, а не угнетение механизмов саморегуляции, обеспечивающих формирование и сохранность функциональных систем срочной компенсации и долговременной адаптации.

 

При операциях на органах груди эти задачи наиболее полно можно решить применением многоуровневого обезболивания (местного, проводникового и центрального) с одновременной стимуляцией антиноцицептивных механизмов; альтернирующей, т.е. изменяющейся в соответствии с этапами операции и потребностями больного ИВЛ; гемодилюции, не допускающей гиповолемии и гиподинамии кровообращения, с обязательным мониторным контролем показателей газообмена и кровообращения.

 

Основные элементы системы интенсивной терапии операционного периода.

Начальным элементом системы является психологическая подготовка, инструктаж больного. Цель этой работы - прояснить пациенту реальную возможность благополучного исхода лечения и необходимость активного участия больного в лечебном процессе. Объясняют особенности введения в наркоз и выхода из него, возможные при этом ощущения, правила поведения. Психологическая подготовка позволяет существенно уменьшить вегетативные и эмоциональные проявления реактивных психических состояний, закономерно развивающихся в ожидании операции даже у психически здоровых людей.

Если в результате бесед удается создать обстановку психологического комфорта, то используют облегченную премедикацию - 5-10 мг радедорма (эуноктина) и 25-50 мг димедрола вечером накануне операции и утром в день ее выполнения. Такая премедикация вызывает еще до операции умеренную активацию эндогенного ГАМК-эргического механизма с соответствующим снижением активности адрено- и холинэргических систем.

Сочетание седативного и вегетотропного эффектов бензодиазепинов делает эти препараты средством выбора, в отличие от барбитуратов и наркотических анальгетиков, которые угнетают дыхательный центр и вызывают депрессию дыхания и кровообращения. Поэтому препараты этих групп для премедикации не используют.

У более эмоционально лабильных больных, а также при выявлении признаков тревожно-депрессивного состояния медикаментозное воздействие начинают за 3-4 дня до операции, назначая амитриптилин по 25 мг 1-2 раза в сутки. Комбинация антидепрессантов и бензодиазепинов обеспечивает хороший седативно-транквилизирующий эффект, а мобилизация систем нейрогуморальной регуляции к предстоящей операции происходит с сохранением и даже увеличением их резервных возможностей.

При наличии у пациента болевого синдрома в премедикацию включают для приема внутрь 50-100 мг трамала вечером накануне операции. Выбор препаратов может быть и иным, но премедикация обязательно должна включать Н2 -блокаторы (циметидин 200 мг или его аналоги) и препараты типа альмагеля, фосфалугеля, вентера.

 

После такой предоперационной подготовки подавляющее большинство больных поступают в операционную в состоянии умеренной седатации, спокойно и осознанно выполняют все команды анестезиолога. Показатели кровообращения - частота пульса, артериальное давление, объемная скорость кровотока и общее периферическое сопротивление - остаются стабильными. Отклонения от исходных значений, определяемых за 3-4 дня до операции, не превышают 10%.

Непосредственно в операционной премедикацию дополняют проведением мероприятий, предупреждающих серьезные, нередко опасные для жизни осложнения и патологические эффекты вводной анестезии и интубации трахеи. При операциях на органах груди риск различных нарушений кровообращения и дыхания в этот период особенно высок не только из-за измененного функционального статуса большинства пациентов, но и вследствие специфических требований к проведению ИВЛ, нередко предусматривающих эндобронхиальную интубацию одно или двухпросветными трубками, использование бронхообтураторов, проведение жесткой бронхоскопии и т.д. Для профилактики этих нарушений за 5-10 мин до интубации трахеи внутривенно вводят 0,5-0,7 мг атропина сульфата и 7,5- 15 мг дроперидола.

Важно помнить, что стабилизирующее действие дроперидола (предупреждение гипертензии и тахикардии) объясняется не уменьшением выброса катехоламинов, а блокадой их эффектов. В результате при относительно благополучной клинической картине отмечается максимальное напряжение симпатоадреналовой системы со значительным преобладанием адреналового звена и угрозой срыва ее компенсаторных резервов. Поэтому дроперидол перед вводной анестезией можно применять лишь в тех случаях, когда дооперационное чрезмерное повышение периферического сосудистого сопротивления и соответствующее увеличение постнагрузки на сердце является фактором, лимитирующим сердечный выброс.

В остальных ситуациях более целесообразна непосредственная блокада афферентной нмпульсацни с помощью орошения глотки растворами местных анестетиков или внутривенное введение 1,5 мг/кг лидокаина. Такой метод не менее эффективно предупреждает значительное повышение артериального давления, тахикардию и нарушения ритма сокращений сердца в ответ на интубацию трахеи.

 

Конечно, при использовании дроперидола или лидокаина существует риск тяжелой депрессии кровообращения, особенно у больных с низкими компенсаторными резервами. В такой ситуации препаратами выбора могли бы стать бензодиазепины (седуксен вводят за 5-10 мин до индукции в дозе 2,5 - 10 мг), но их использование до настоящего времени оставалось ограниченным из-за неконтролируемой продолжительности действия, препятствующей своевременному послеоперационному восстановлению сознания, мышечного тонуса и эффективного самостоятельного дыхания.

Однако появление лигандов бензодиазепиновых рецепторов и, в частности, флумазенила, который обеспечивает быстрое, в течение 5 мин, восстановление сознания у большинства оперированных больных без каких- либо побочных реакций и усиления боли, позволяют пересмотреть отношение к атаральгезии и расширить показания к ее применению в торакальной хирургии.

 

Наиболее частой причиной гипотонии при введении в анестезию является скрытая гиповолемия, которую устраняют еще до начала операции быстрой внутривенной инфузией кристаллоидных растворов (5-10% растворы глюкозы) с последующим вливанием полиглюкина и плазмы в общем объеме 1,0-1,2 л.
Такая инфузионная нагрузка уменьшает концентрацию гуморальных факторов патологической информации, улучшает реологические свойства крови, обеспечивает создание резерва внеклеточной жидкости и предупреждает опасные нарушения кровообращения в период вводной анестезии и интубации трахеи.
Поэтому такого рода профилактическую изоволемическую гемодилюцию проводят всем больным.

 

Вводную анестезию-анальгезию и миорелаксацию достигают инъекцией в одном шприце 2 мг/кг кетамина, 4-7 мкг/кг фентанила и 4мг ардуана. Сочетание этих препаратов является на наш взгляд наиболее благоприятным, поскольку соответствует естественным защитным механизмам: применение фентанила, обладающего мощным и относительно коротким анальгетическим эффектом позволяет управляемо усиливать опиоидный канал антиноцицептивной системы и потенцирует анальгетическое действие кетамина.

Кетамин, в свою очередь, не вообще подавляет центры регуляции, а изменяет внутрицентральные соотношения, избирательно повышая активность тех структур мозга, которые обеспечивают увеличение производительности сердца и транспорта кислорода. Вызываемая фентанилом ригидность дыхательных мышц предупреждается ардуаном, а снижение общего периферического сосудистого сопротивления компенсируется симпатомиметическим действием кетамина.

Применение дроперидола или седуксена усиливает миоплегию, вызываемую ардуаном или другими антидеполяризующими миорелаксантами (тракриум, панкурониум и др.), что позволяет у подавляющего большинства больных избежать использования деполяризующих миорелаксантов и соответственно исключить их гиперкалиемический и другие побочные эффекты.

 

В дальнейшем гипнотический эффект поддерживают внутривенным введением каждые 30-40 мин по 50 мг кетамина, а сильную центральную анальгезию сохраняют инъекциями 0,1 мг фентанила в наиболее травматичные этапы оперативного вмешательства, но не реже, чем через 20- 30 мин. За 40-45 мин до окончания операции введение препаратов прекращают. Поскольку длительность действия фентанила подвержена значительным индивидуальным колебаниям, то у ряда ослабленных больных депрессия дыхания длится несколько часов после операции.
Поэтому фентанил целесообразно использовать только до окончания основного этапа операции, а в дальнейшем вводить агонисты-антагонисты опиатов - трамал по 50-100 мг/час, бупранал по 0,3-0,6 мг/час - избирательно усиливающие анальгезию без угнетения дыхательного центра. Такая последовательность обеспечивает более быстрое восстановление сознания, эффективного самостоятельного дыхания и соответственно раннюю активизацию больного после операции.

Главное преимущество такого способа введения и поддержания анестезии заключается в отсутствии существенных изменений частоты пульса и величины среднего артериального давления. Состояние кровообращения характеризуется умеренной гипердинамией, обусловленной в первую очередь увеличением ударного объема на фоне некоторого снижения тонуса периферических сосудов. Такой режим работы сердца является наиболее эффективным, при этом сохраняется соответствие транспорта кислорода возрастающим потребностям тканей.

 

Вместе с тем ни один из современных видов общей анестезии, независимо от дозы и комбинации препаратов не может обеспечить адекватную защиту центров регуляции. Разрез кожи, вскрытие париетальной плевры, медиастинотомия, смещение, растяжение или деформация тканей, связок, внутренних органов вызывают столь мощную афферентацию, что на этих этапах центральная анальгезия всегда недостаточна и должна быть усилена проводниковым и местным обезболиванием. Для проводникового обезболивания используют эпидуральную, спинальную или субплевральную блокады, при этом анестетик вводят до начала операции.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков