Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Масса тела - это весьма важный индикатор жидкостного статуса: острые изменения МТ отражают изменения жидкостных объемов. Ежедневное взвешивание тяжелобольных в одно и то же время может быть достаточно информативным показателем имеющейся динамики.
Обычно, сроки эффективной нутриционной предоперационной подготовки составляют от 7 до 15 дней.

 

Необходимо отметить, что при малейшей возможности введения питательных смесей энтеральным путем следует максимально использовать его не только для улучшения качества осуществляемой нутриционной поддержки, но и снижения нагрузки на малый круг кровообращения.

При сохраненном оральном питании больному назначают обычную диета с дополнительным приемом искусственной питательной смеси через трубочку, маленькими глотками. Рекомендуется использовать стандартные полисубстратные сбалансированные питательные смеси (берламин-модуляр, изокал, нутрен, нутрилан, нутризон,). Указанные смеси, содержат адекватный потребностям человека, полный набор необходимых макро- и микронутриентов, а также витаминов и имеют необходимую энергетическую плотность.

 

При обычном разведении (до 2 л жидкости) энергетическая плотность диеты составляет 1 ккал /мл, а при уменьшении объема до 1,2 л - увеличивается до 1,5 ккал.
В тех случаях, когда самостоятельное оральное питание невозможно или значительно затруднено (анорексия, стеноз пищевода и пр.), используют различные способы зондовой подачи искусственной питательной смеси.
Для этой цели лучше использовать тонкие силиконовые или полиуретановые назогастральные или назоэнтеральные зонды с различными оливами, снабженными рентген-контрастной меткой, металлическими мандренами-направителями, обеспечивающими жесткость зонда во время его проведения, а также позволяющими проводить установку зонда с помощью фибробронхоскопа.

В более сложных клинических случаях используют малоинвазивные хирургические способы постановки питательной трубки: чрескожную эндоскопически контролируемую гастростомию, лапароскопически выполняемую гастростомию или энтеростомию.

 

В первые 3-5 суток во избежание развития осложнений вследствие чрезмерно объемного искусственного питания пациенты должны получать не более 50-70 % от рассчитанных фактических потребностей организма в питательных веществах.

 

В процессе активной нутриционной поддержки проводят непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациента, направленный, во-первых, на оценку эффективности и адекватности нутриционной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных энтеральным или парентеральным питанием.

При условии адекватной нутриционной поддержки отмечается стабилизация и увеличение массы тела (ИМТ), причем преимущественно (на 50-70 %) за счет ее активного, мышечного (соматического) компонента, что коррелирует с уровнем физической работоспособности. Рекомендуемый объем этих исследований, и их частота представлены в таблице 8.

Таблица 8. Рекомендуемый мониторинг состояния пациентов, получающих искусственное питание


Контролируемые параметры

Нестабильные пациенты

Стабильные пациенты

Общий осмотр (тургор кожи, отечность, сухость слизистых, перистальтика кишечника, характер стула и т.д.)

ежедневно

ежедневно

Термометрия

3 раза в день

ежедневно

Измерения пульса и АД

каждые 6 часов

ежедневно

Частота дыхания

каждые 6 часов

ежедневно

Характер и частота стула

ежедневно

ежедневно

Водный баланс

ежедневно

ежедневно

Масса тела

ежедневно

2 раза в неделю

Окружность плеча

ежедневно

ежедневно

Окружность мышц плеча

2 раза в неделю

2 раза в неделю

Толщина кожно-жировой складки над трицепсом

2 раза в неделю

2 раза в неделю

Клинический анализ мочи

ежедневно

2 раза в неделю

Клинический анализ крови

3 раза в неделю

2 раза в неделю

Гематокрит

ежедневно

2 раза в неделю

Кислотно-основное состояние крови

ежедневно

2 раза в неделю

Биохимический анализ крови:

 

 

Глюкоза плазмы крови

каждые 12 часов

3 раза в неделю

Мочевина, креатинин

ежедневно

2 раза в неделю

Калий, натрий, хлориды

ежедневно

2 раза в неделю

Магний, кальций, фосфаты

2 раза в неделю

1 раз в неделю

Общий белок, альбумин, трансферрин

2 раза в неделю

1 раз в неделю

AЛАT, ACT, билирубин

2 раза в неделю

1 раз в неделю

Триглицериды

2 раза в неделю

2 раза в неделю

Осмолярность

ежедневно

2 раза в неделю

Биохимический анализ мочи:

 

 

Общий азот, мочевина

3 раза в неделю

1 раз в неделю

Креатинин, аминоазот

3 раза в неделю

1 раз в неделю

Глюкоза

3 раза в неделю

1 раз в неделю

 

Увеличение висцерального белкового пула подтверждается положительной динамикой содержания общего белка, альбумина, трансферрина в сыворотке крови. Определение азотсодержащих компонентов мочи (общего азота, мочевины, аминоазота, креатинина) и рассчитываемые на их основе показателя белкового питания больного (ПБП) позволяют контролировать динамику азотистого баланса организма, т.е. переход системной реакции из катаболической фазы в анаболическую.

Конечно, до настоящего времени применение всего комплекса вышеуказанных методик является достаточно трудоемким и дорогостоящим, поэтому их используют преимущественно в специализированных стационарах.

При выраженных дыхательной недостаточности и легочных гнойно-септических осложнениях должно изменяться структурное соотношение макронутриентов за счет уменьшения углеводной составляющий и увеличения жирового компонента небелковых калорий (Б: Ж : У = 1,5: 2 :2,5). Это позволяет не только поддерживать дыхательный коэффициент на более низких показателях, но и использовать фармакологические эффекты жировой составляющей: уменьшение дыхательной недостаточности и реакции системного воспаления, снижение легочной гипертензии, увеличение ресинтеза сурфактантов, повышение иммунореактивности.

 

В случаях стойкой дыхательной недостаточности, требующих аппаратной респираторной поддержки, дополнительно к стандартным сбалансированным питательным смесям используют жировые модули (берламин модуль МСТ, microlipid) или смеси направленного действия «pulmocare», либо дополнительное парентеральное питание с увеличенной жировой составляющей (липофундин СЦТ/ДЦТ, интралипид). Комбинация парентерального и ЭИП на фоне адекватного дренирования гнойного очага с санацией и сбалансированной нутриционной поддержки позволяет значительно улучшить результаты консервативного лечения больных с инфекционными деструкциями легких и плевры. Благодаря такому компоненту программы лечения удается достаточно быстро создать благоприятный фон для операции, если она показана.

 

Возможно сочетание энтерального и парентерального питания.
Больным с сопутствующими хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки даже при отсутствии признаков обострения в предоперационном периоде начинают активную противоязвенную терапию, направленную на ограничение кислотно-пептической агрессии (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы, антациды) и повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка (гастроцитопротекторы - вентер, де-нол и др., ГБО, общеукрепляющая терапия).
Коррекцию других выявленных у больных функциональных нарушений и болезней проводят с учетом рекомендаций специалистов - эндокринолога, невропатолога, психиатра, нефролога и др.

 

После завершения курса предоперационной подготовки, по показаниям выполняют контрольные исследования, включая функциональные пробы, и окончательно решают вопрос о возможности и целесообразности оперативного вмешательства, функциональной операбельности больного, составляют план интенсивной терапии операционного периода.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков