Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Следующая задача предоперационной подготовки - улучшение проходимости дыхательных путей. Наиболее эффективными бронходилататорами в настоящее время являются адреномиметики (сальбутамол, фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил)).

Кроме бронхорасширяющего действия, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают секрецию тучных клеток и базофилов, блокируют высвобождение лизосомальных ферментов нейтрофилами. Для целей предоперационной подготовки наиболее удобным является использование пролонгированных Р2-адреномиметиков (сальметерол назначают 2 раза в сутки в виде ингаляций по 25 -50 мкг), которые обладают еще и противовоспалительным эффектом.
B2-адреномиметики назначают при наличии анамнестических, клинических или выявленных с помощью фармакологических проб и спирометрии признаках бронхоспазма.
Обычно в такой терапии нуждаются большинство курильщиков, пациенты с наличием в анамнезе аллергических заболеваний дыхательных путей, бронхиальной астмы, хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Препараты короткого действия (сальбутамол и др.) в виде аэрозоля целесообразно использовать перед проведением диагностических и санационных бронхоскопий у больных с повышенной опасностью бронхоспазма.

 

При неэффективности или высоком риске применения b2- адреномиметиков, связанном с их кардиотоксическим и аритмогенным эффектами, назначают метилксантины, которые тоже повышают уровень цАМФ, но иным способом - блокируя активность фосфодиэстеразы.

В отечественной практике наиболее часто используют эуфиллин, назначая его внутрь по 0,1-0,15 г 2-3 раза в сутки или внутривенно по 5-10 мл 2,4 % раствора 1-2 раза в день. Внутривенно препарат лучше вводить в виде инфузии, предварительно растворив в 200- 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, что не только уменьшает побочные эффекты эуфиллина, но и способствует дополнительной гидратации пациента, улучшению реологических свойств мокроты.

Из препаратов других групп наиболее часто применяют кортикостероиды, назначая их для уменьшения побочных системных эффектов в виде аэрозолей (обычно используют беклометазон (бекотид, альдецин, беклокорт).
Стероиды практически не обладают прямым бронходилатирующим эффектом, но, оказывая мощное противовоспалительное действие, они уменьшают отек слизистой бронхов, снижают секрецию медиаторов воспаления, угнетают экссудацию и секрецию слизи бронхиальными железами. В результате улучшается проходимость дистальных отделов дыхательных путей. Эти препараты особенно показаны больным хроническими неспецифическими заболеваниями легких с измененной реактивностью бронхов.
Таким образом, существуют разные варианты улучшения проходимости дыхательных путей у торакальных больных до операции. Подбирают препараты индивидуально, выполняя спирометрию с фармакологической пробой.

 

Кроме назначения бронходилататоров, программа подготовки к операции больных с признаками бронхиальной обструкции обычно включает различные способы улучшения реологических свойств мокроты и ее эвакуации. Решение этих задач в первую очередь предполагает точный контроль и коррекцию (энтеральным и парентеральным путями) водного баланса больного, поскольку даже минимальное обезвоживание вызывает существенное сгущение бронхиального секрета, затруднение его эвакуации из бронхов и ухудшение мукоцилиарного клиренса. Восстановление водного баланса значительно повышает эффективность препаратов, разжижающих мокроту и способствующих ее лучшему откашливанию. С этой целью успешно используют настои и отвары трав (подорожника, термопсиса, корня алтея), ацетилцистеин (АЦЦ), амброксол, мукалтин и др.

 

Местное лечение обязательно включает ингаляции - паровые и парокислородные (с ромашкой, шалфеем, листом эвкалипта); ультразвуковые: с увлажнителями (вода, слабые растворы натрия хлорида и гидрокарбоната натрия), муколитиками (ацетилцистеин 5 мл 20% раствора, химопсин 10-25 мг на 5 мл 0,5% раствора новокаина), бронхолитиками (новодрин, солутан, эуспиран по 5-10 капель в 5 мл воды), антибиотиками (с учетом микрофлоры) и другими лекарственными средствами.

 

Удалению мокроты способствуют дыхательная гимнастика, постуральный дренаж, перкуссионный, вибрационный и вакуумный массажи, оптимизация кашля, лечебные бронхоскопии. Оптимизация кашля предполагает побуждение больного к откашливанию при разных положениях тела - стоя, лежа на спине, животе, на одном и другом боку. Такое многократное изменение положения тела обеспечивает существенное увеличение количества удаляемой при кашле мокроты, но в основном за счет эвакуации из крупных и средних бронхов. А для санации дистальных отделов легких в программу подготовки включают лечебную перкуссию и вибрационный массаж грудной клетки, которые проводят в течение 10-15 мин 1-2 раза в сутки. Процедуру выполняют после ингаляции, в дренирующем положении тела в течение минуты с последующей минутной паузой, во время которой пациент должен сделать глубокий вдох и откашляться. Перкуссионный массаж противопоказан при угрозе легочного кровотечения, при переломе ребер или их метастатическом поражении, при непереносимости больным постурального положения, массаж не выполняют над опухолевым очагом.

 

У таких пациентов, а также у больных с повышенным риском бронхоспазма, когда стимуляция кашля опасна, эвакуации мокроты может способствовать метод «форсированного выдоха» («форсированный экспираторный прием»), который считается одной из наиболее эффективных методик санации дыхательных путей. При этом методе больные делают глубокий вдох, а затем форсированный выдох, не делая при этом кашлевых толчков. Упражнения начинают, вдыхая среднелегочный объем (50 % резервного объема вдоха) и выдыхая до уровня функциональной остаточной емкости, чередуя периоды форсированного дыхания с периодами отдыха и релаксации. Такой прием выполняют по 3-4 раза, изменяя положение тела больного.

При явной неэффективности этих мер, а также при массивных ателектазах, связанных с нарушением дренажной функции бронхов, в программу предоперационной подготовки включают санационные бронхоскопии.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков