Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Снижение ЖЕЛ, определяемой после окклюзии, ниже 40% должной величины ставит под сомнение возможность проведения радикальной операции на легком. Однако и в этом случае окончательное решение вопроса о функциональной операбельности больного может быть принято только с учетом изменений других показателей.

Аналогичную цель преследует и выполнение радиоизотопного (133Хе и 99Тс) скенирования, позволяющее оценить вклад вентиляции и перфузии каждого легкого в общий результат. Затем рассчитывают ОФВ! для противоположного легкого, и, если полученное значение превышает 0,85 л, такого больного считают функционально операбельным, несмотря на значительные нарушения других показателей внешнего дыхания.

Если же и после этого исследования вопрос остается спорным, необходимо выполнить более инвазивное исследование - катетеризацию и временную окклюзию легочной артерии на стороне поражения. Если в этих условиях среднее легочное артериальное давление превышает 40 мм рт.ст. и (или) раС02 повышается более 60 мм.рт.ст., и (или) ра02 оказывается меньше 45 мм рт.ст., то признают, что больному нельзя выполнить пневмонэктомию.

Безусловно, вопрос о применении столь инвазивных методов исследования в каждом случае решается индивидуально, с учетом того, что каждый метод имеет определенную разрешающую способность и может вызывать осложнения, ухудшая состояние больного. Более того, даже при использовании этих тестов вопрос о возможности выполнения операции нередко остается спорным. В таком случае выбор тактики определяют на основании комплексной оценки с учетом функционального состояния других систем жизнеобеспечения.

Функциональное состояние системы кровообращения.

Острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, внезапная смерть во время и после операции, а также многие другие состояния, обусловленные нарушением кровообращения, до настоящего времени занимают одно из ведущих мест в структуре послеоперационных осложнений и летальных исходов в торакальной хирургии. Выявить первопричины этих нарушений, определить вероятность развития осложнений и способы улучшения результатов лечения и является главной целью предоперационного исследования функционального состояния системы кровообращения.

Как и при изучении системы внешнего дыхания, основой для выбора методов и объема исследований системы кровообращения служит тщательное изучение анамнеза и клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний.

При отсутствии анамнестических, клинических и ЭКГ- признаков заболеваний сердца и сосудов дальнейшие функциональные исследования большинству больных можно не выполнять. Исключение составляют только онкологические больные, так как у них оперативное вмешательство нередко сопровождается значительной кровопотерей, а при резекции легкого - и соответствующим уменьшением объема малого круга кровообращения. Эти обстоятельства требуют применения дополнительных, более точных методов оценки гемодинамических резервов.

Аналогичные исследования могут потребоваться и другим больным торакального профиля и, прежде всего, пациентам старших возрастных групп, страдающим атеросклерозом аорты и коронарных артерий, атеросклеротическим кардиосклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

У больных выраженным атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов головного мозга повышена опасность инсульта во время операции. Для этих пациентов характерны более длительный период пробуждения, послеоперационная депрессия дыхания. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз повышают риск развития в наиболее травматичные моменты операции ишемии миокарда, проявляющейся гипокинезией и снижением разовой производительности сердца, разнообразными нарушениями ритма сердечных сокращений.

Высокая лабильность показателей гемодинамики, значительные перепады артериального давления и связанные с ними осложнения (ишемия сердца, мозга, инсульт) наиболее вероятны у больных артериальной гипертензией. Вместе с тем эти заболевания могут стать основанием для признания больного функционально неоперабельным только в том случае, если они существенно ограничивают резервы системы кровообращения.

Сопутствующие хронические неспецифические заболевания легких, вызывающие постепенное повышение легочного сосудистого сопротивления, развитие легочной артериальной гипертензии, гипертрофию и дилатацию правых отделов сердца, значительно ухудшают прогноз лечения больных с хирургической патологией легких. У таких пациентов даже небольшое дополнительное повышение сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, вызванное резекцией легкого, может приводить к декомпенсации сердечной деятельности, нередко предопределяя исход лечения.

Компенсаторные резервы системы кровообращения могут быть снижены и по другим причинам. У больных центральным раком легкого особого внимания требуют нарушения ритма сердечных сокращений. Они могут быть не только признаком органического поражения сердца, но и следствием местного распространения рака легкого и вовлечения в опухолевый или параканкрозный процесс медиастинальной плевры, блуждающего нерва, перикарда или других паракардиальных структур.

У большинства больных такие нарушения сердечного ритма протекают бессимптомно и выявляются только при стационарном обследовании. Однако у части пациентов они носят более сложный характер ( чередование пароксизмов бради- и тахиаритмии, мерцательной аритмии с эпизодами политопной экстрасистолии), сопровождаются гипотонией, обмороками и практически не поддаются традиционной антиаритмической терапии, но могут быть устранены проводниковыми блокадами (вагосимпатической, ретростернальной) и радикальной операцией. Поэтому даже у наиболее тяжелых по общему состоянию больных такие аритмии не могут служить ограничением для хирургического лечения.

Наиболее распространенными неинвазивными методами оценки состояния системы кровообращения в целом, определения сократительной способности миокарда, диагностики патологических изменений системного и регионарного кровотока являются реография (реовазография - исследование состояния периферического кровотока, реоэнцефалография, интегральная реография тела и др.) и эхокардиография.

В клинике торакальной хирургии ВМедА в течение 30 лет основным методом изучения кровообращения остается интегральная реография тела (ИРГТ) по М.И.Тищенко (1973). Этот метод имеет ряд преимуществ - неинвазивность, отсутствие каких-либо отрицательных влияний на организм больного, простота определения основных показателей и возможность многократной и динамической регистрации параметров кровообращения.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков