Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




Форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ, forced vital capacity (FVC)), т.е. ЖЕЛ при максимально быстром форсированном выдохе, обычно на 100 - 300 мл меньше, чем ЖЕЛ, что связано с повышением сопротивления току воздуха в бронхиолах при форсированном выдохе. При выраженных обструктивных изменениях эта разница может достигать 1000 мл и более.

У больных центральным раком легкого различие между ЖЕЛ и ФЖЕЛ может увеличиваться и по другой причине - в случае почти полной обтурации опухолью главного или долевого бронхов по клапанному механизму. В таком случае при определении резервных возможностей системы внешнего дыхания следует ориентироваться на значение ЖЕЛ.

Значение ФЖЕЛ зависит не только от степени обструкции, но, как и при определении ЖЕЛ, от наличия рестриктивных изменений. Поэтому, для более точной идентификации обструктивных нарушений рассчитываются объемы форсированного выдоха за определенные интервалы времени.

Наиболее часто используемый показатель - объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ, определяемый в виде абсолютной величины (в литрах) или как процент от ФЖЕЛ (ОФВ/ ФЖЕЛ; FEV1/FVC, %).
В норме величина этого показателя составляет 75-80%, снижение менее 70% свидетельствует о легкой степени обструкции, менее 60% - средней степени, менее 50% - о тяжелых обструктивных нарушениях.
Важно подчеркнуть, что низкое значение этого индекса может быть следствием не только обструкции, но и признаком повышенной реактивности дыхательных путей. У таких пациентов выполнение бронхоскопии, ларингоскопии и интубации трахеи более часто сопровождается рефлекторным бронхоспазмом, особенно при недостаточной анальгезии.

 

Не менее важным является и другое следствие обструктивных нарушений - выраженная гиперкапния при выполнении операции в условиях общей анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием. Степень гиперкапнии прямо пропорциональна степени снижения ОФВ1? определенной до операции. Проведение ИВЛ таким пациентам тоже имеет свои особенности, поскольку из-за повышения давления на вдохе возрастает опасность баротравмы легких и нарушений кровообращения.

Кроме объемных показателей, при выполнении больным форсированного выдоха, обычно производят измерение объемной скорости (потока) воздуха.
Главными критериями состояния дыхательных путей в этом случае являются величины максимального потока при выдохе до уровня 75, 50, 25 % ЖЕЛ, оставшейся до конца выдоха (П75, П50, П25, forced expiratory flow (FEF)), величина потока в средней части выдоха (П75_25, forced mid-expiratory flow(FEF25-75%)), а также пиковая величина потока (Ппик, maximal expiratory flow rate (MEFR)), достигнутая в ходе выдоха.

В отличие от ОФВ1, величина которого в определенной степени зависит от прилагаемого больным мышечного усилия, эти показатели позволяют более точно определить наличие обструкции в дистальных отделах дыхательных путей. Главным недостатком скоростных показателей является большая вариабельность их нормативных значений, что позволяет использовать полученные результаты при решении вопроса о функциональной операбельности пациента только в качестве дополнительных. Вместе с тем при проведении предоперационной подготовки и оценке ее эффективности правильная оценка показателей зависимости поток-объем форсированного выдоха обеспечивает более дифференцированный подход.

 

Дополнительные сведения о резервах внешнего дыхания можно получить, определяя максимальную минутную вентиляцию (ММВ). Пациента просят дышать как можно глубже и чаще в течение 12 с. Полученную величину умножают на 5, получая значение ММВ в л/мин. В норме ММВ составляет 150 - 175 л/мин.

В отличие от ОВФ1, ММВ зависит не только от степени обструкции, ее снижение может быть обусловлено нарушением эластических свойств легочной ткани и грудной стенки, уменьшением силы дыхательных мышц, нарушением центральной регуляции дыхания.
Поэтому снижение ММВ (менее 80 % должного) является интегральным и более чувствительным критерием недостаточности резервных возможностей системы внешнего дыхания, хотя и не позволяет определить непосредственную причину этих нарушений.

 

Кроме показателей биомеханики дыхания, состояние легочного газообмена оценивают, определяя за несколько дней до операции напряжение газов в артериальной крови. Полученные данные сравнивают с расчетными (наиболее корректна формула, предложенная Н.В.Путовым и В.С.Щелкуновым (1978):

ра02 (мм рт.ст.) = 102,6 - 0,32 • В,
где В - возраст больного) и используют в качестве контрольных во время и после операции.

Таким образом, для большинства больных торакального профиля выполнение спирометрии в предоперационном периоде в комплексе с данными физикального, рентгенологического, эндоскопического и биохимического исследований является достаточным для определения функциональных резервов системы внешнего дыхания.

Выявленные на этом этапе изменения, свидетельствующие о рестриктивных или обструктивных нарушениях, не являются противопоказанием к выполнению оперативного вмешательства. Они лишь подчеркивают повышенный риск послеоперационных легочных осложнений, а в ряде случаев - необходимость проведения дополнительной целенаправленной предоперационной подготовки.

У оперируемых на легких больных для определения переносимости пневмонэктомии может потребоваться проведение дополнительных исследований - определение вентиляции и перфузии в противоположном легком радиоизотопным методом, раздельная спирометрия, исследование постокклюзионного давления в легочной артерии и др.

Эти исследования показаны в том случае, если величина хотя бы одного из следующих показателей оказывается ниже критического уровня: ЖЕЛ меньше 60% должного, OOBj меньше 50%, отношение ОФВ/ ФЖЕЛ меньше 50%, МВБ меньше 50%, и если эти изменения не связаны с полной обтурацией главного бронха опухолью.
Раздельную спирометрию выполняют после окклюзии главного бронха пораженного легкого катетером Фогарти, введенным через инструментальный канал фибробронхоскопа.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков