Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




При закрытых травмах груди торакоцентез выполняют вблизи основного очага повреждения - на удалении от него на одно-два межреберья, но не через зону наибольших патологических изменений.

При проникающих ранениях груди для торакоскопии используют только отдельный доступ: проведение инструмента через рану опасно - ввиду возможности внесения с гильзой троакара инфекции в плевральную полость с развитием в последующем тяжелых гнойных осложнений.

Кроме того, проведение торакоскопа через рану всегда затрудняет точную оценку ее характера, не позволяет установить источник кровотечения, а в случае его самостоятельной остановки может привести к смещению тромба с кровеносного сосуда и стать причиной рецидива кровотечения.

Если рана груди проецируется на купол диафрагмы или перикард, то введение в нее торакоскопа в диагностическом отношении малоинформативно.
У пострадавших с сочетанной закрытой травмой груди и живота, когда первоочередной задачей является выполнение лапаротомии, могут возникнуть затруднения с оценкой характера внутригрудных изменений, показаний к выполнению торакотомии.

В подобных ситуациях О. М. Авиловой (1986) предложен и разработан прием диагностической торакоскопии через диафрагму.

При этом после устранения повреждений органов брюшной полости выполняют наложение искусственного пневмоторакса. Вблизи предполагаемой зоны повреждения органов грудной полости на диафрагме намечают место прокола троакаром.

При отсутствии признаков локальных изменений в грудной полости доступ для диагностической торакоскопии выполняют через диафрагму на расстоянии 4-5см от места ее прикрепления к грудной стенке в проекции передней подмышечной линии. К правой плевральной полости доступ может быть облегчен частичным рассечением серповидной связки печени.

Если в диафрагме имеется раневой дефект или разрыв, то торакоскоп проводят через образовавшееся отверстие. Для удобства введения и предохранения от случайного повреждения троакаром легкого диафрагму предварительно прошивают П-образным швом-держалкой, за который оттягивают ее книзу.

Противопоказанием к введению торакоскопа в грудную полость через диафрагму является перитонит.

Диагностические возможности торакоскопии зависят от времени, прошедшего от начала заболевания или травмы, надежности обезболивания, выбора места введения торакоскопа, а также доступности обзору и обследованию осматриваемой поверхности, степени коллапса легкого, наличия или отсутствия сращений. Ценность информации, получаемой при исследовании, определяется методичностью и последовательностью выполнения каждого ее этапа.

Внутреннюю поверхность грудной стенки и органы грудной полости следует осматривать в определенном порядке: купол плевры; реберно-грудинную, реберную, реберно-позвоночную ее поверхности; легкое - по сегментам; диафрагму; области верхнего, переднего нижнего и заднего средостения.

При обнаружении в плевральной полости у пострадавших от травм или ранений более 300 мл крови ее аспирируют и используют для реинфузии.

Для этого с помощью торакоскопа, под контролем зрения дренажную трубку подводят к месту максимального скопления крови.

В ходе торакоскопической диагностики выполняют «инструментальную пальпацию», частичное оттеснение органов грудной полости, зондирование, прицельную пункцию, биопсию, взятие материала для цитологического и бактериологического изучения.

Для распознавания бронхиальных свищей, выяснения нарушения целости воздухоносных путей, наличия дефектов в стенке пищевода используют дополнительные диагностические приемы: хромобронхоторакоскопию и хромоэзофагоскопию.

Они состоят во введении в просвет бронхиального дерева (при исследовании под наркозом) или приеме через рот раствора метиленового синего. Наблюдаемое через торакоскоп поступление красителя в плевральную полость достоверно указывает на наличие сквозного дефекта и его местоположение.

Опытный исследователь может получить при диагностической торакоскопии объем информации, сходный с устанавливаемым в ходе диагностической торакотомии.

Медиастиноскопия - метод инструментальной диагностики, дающий возможность оценить состояние лимфатических узлов и анатомических структур переднего средостения. Визуальная оценка патологических изменений в этой области может быть дополнена прямой или пункционной биопсией.

Впервые медиастиноскопия предложена в 1959 году Е. Carlens для диагностики метастазов рака легкого в лимфатические узлы средостения. В последующие годы показания к ее клиническому применению были расширены.

Медиастиноскопию с биопсией используют также для уточнения характера недостаточно ясных в диагностическом отношении заболеваний легких, при которых отмечают увеличение медиастинальных лимфатических узлов: саркоидоза, туберкулеза, лимфогранулематоза и др.

Медиастиноскоп представляет сменный металлический тубус-трубку с боковым вырезом и каналом световода, надежно закрепляющийся на рукоятке, которая обеспечивает передачу потока света от внешнего источника и обеспечивает удобство манипуляций прибором.

В комплект входят дополнительные тубусы нескольких размеров, распатор, диссектор, биопсийные щипцы, пункционные иглы, держатели ваты.
Исследование выполняют в операционной под наркозом в положении больного на спине с валиком под плечами и отведенной кзади головой.

Над яремной вырезкой рукоятки грудины в поперечной направлении выполняют разрез кожи и поверхностной фасции. Мышцы передней поверхности шеи разводят в стороны и рассекают претрахеальную фасцию.

Проходящие здесь венозные сосуды смещают или перевязывают и пересекают, обеспечивая доступ к передней поверхности трахеи. По ней с помощью пальца расслаивают клетчатку, расположенную за грудиной. Этим приемом формируют канал для введения медиастиноскопа.

Тубус прибора под контролем зрения вводят в глубже расположенные отделы переднего средостения до уровня бифуркации трахеи. При этом постоянным ориентиром правильного направления и положения медиастиноскопа являются кольца передней стенки трахеи.

Они должны быть видны во время всех выполняемых манипуляций. Изменяя вправо или влево от срединной линии положение тубуса медиастиноскопа осматривают загрудинное клетчаточное пространство, расположенные здесь лимфатические узлы. Возможности обзора при медиастиноскопии имеют свои пределы.

Малоинформативными являются намерения исследования заднего средостения, лимфатических узлов преаортокаротидной группы (в "аортальном окне"), а также попытка определить взаимоотношение патологических изменений в легком с кровеносными сосудами в области его корня, с перикардом.

Увеличенные, визуально измененные лимфатические узлы выделяют с помощью диссектора и удаляют для гистологического исследования. Если удаление лимфатического узла целиком не представляется возможным - при слиянии нескольких из них в конгломерат, спаянии с окружающими тканями, материал для морфологического изучения получают с помощью биопсийных щипцов или пункционной иглы.

Кровотечение из сосудов средостения в случае их повреждения останавливают временной тампонадой. При неэффективности этого приема гемостаза прибегают к торакотомии.

 

Завершают диагностическую медиастиноскопию дренированием загрудинного пространства и послойным швом операционной раны.

В числе осложнений диагностической медиастиноскопии отмечены: повреждения пищевода, пневмоторакс, парез возвратного нерва, медиастинит. Все это определяет необходимость наблюдения за больными, перенесшими эту диагностическую процедуру в течение нескольких суток, выполнение им контрольного рентгенологического исследования.

 


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков