Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




В ряде случаев диагностическую фиброэзофагоскопию завершают выполнением лечебных мероприятий - удалением инородного тела, остановкой кровотечения.

Круг противопоказаний к выполнению диагностической эзофагоскопии включает:

  • старческий возраст;
  • тугоподвижность позвоночника с резко выраженным сколиозом или кифозом;
  • короткую толстую шею больного;
  • зоб, стесняющий дыхание;
  • аневризму грудного отдела аорты;
  • декомпенсированные пороки сердца;
  • резко выраженную эмфизему легких;
  • гнойно-деструктивный бронхит в фазе обострения.

 

В неотложных ситуациях, когда патологические изменения в пищеводе связаны с кровотечением, перфорацией, инородным телом - противопоказания к эзофагоскопии могут быть сужены. Тогда для выполнения лечебно-диагностической фиброэзофагоскопии на всех этапах: периода подготовки к исследованию, во время ее проведения и после завершения - прибегают к помощи специалистов-реаниматологов, использованию средств контроля и лечебного пособия в режиме интенсивной терапии.

Таким больным фиброэзофагоскопию выполняют в палате отделения реаниматологии, используя передвижной эндоскопический комплекс.

 

Торакоскопия.

Диагностическую торакоскопию относят к разряду малых оперативных вмешательств и выполняют в условиях операционной. В отдельных случаях, ввиду вынужденных обстоятельств, ее организуют в перевязочной отделения реаниматологии и интенсивной терапии.

В специализированных торакальных хирургических клиниках оборудуют специальный торакоскопический кабинет, размещая его в операционном блоке или в непосредственной близости к нему. Это обусловлено нередко возникающей необходимостью выполнения вслед за диагностической торакоскопией экстренного хирургического вмешательства на органах грудной полости.

Под торакоскопический кабинет- операционную отводят помещение площадью 20-25 м2. Его окна должны иметь возможность надежного зашторивания, затемнения. Оснащение предполагает все необходимое для выполнения как плановых, так и неотложных диагностических исследований, а также лечебных эндоскопических процедур и оперативных вмешательств.

 

Сюда входят:

- торакоскоп жесткой конструкции с источником света и набором инструментов, включающих оптические телескопы прямого и бокового обзора, биопсийные щипцы, коагуляционный зонд, стержень-носитель, держатели для тампонов, щуп-манипулятор, микротроакар, аспираторы, иглы;
- операционный стол;
- столик для инструментов к торакоскопу;
- стол операционной сестры с набором стерильного материала, инструментов и укладкой для экстренной торакотомии;
- аппарат для наложения пневмоторакса;
- диатермокоагулятор;
- стерилизатор для эндоскопических приборов и инструментов;
- электроотсос;
- наркозный аппарат с набором для интубации трахеи;
- столик анестезиологической сестры;
- набор для реинфузии крови;
- набор для катетеризации подключичной вены;
- фотоаппаратура к эндоскопу.

 

Для выполнения торакоскопии можно использовать одну из моделей фибробронхоскопа. Длинный эластичный, легко управляемый тубус эндоскопа позволяет обследовать плевральную полость в широких пределах, а при необходимости - осуществить прицельную биопсию тканей.

К диагностической торакоскопии чаще всего прибегают при возникновении спонтанного пневмоторакса, при закрытых повреждениях или ранениях груди осложненных пневмотораксом, гемотораксом, для исключения повреждения органов средостения, перикарда.

Это исследование весьма информативно в ситуациях, когда необходимо выяснить характер поражения плевральных листков при различных новообразованиях, сложно решить вопрос о целесообразности выполнения торакотомии, а показания, к ней представляются сомнительными.

Во всех случаях проведению диагностической торакоскопии должны предшествовать клинико-лабораторные, рентгенологические, функциональные методы обследования, а при показаниях - пункция или дренирование плевральной полости. На основании этих данных могут быть выявлены изменения, значительно повышающие риск исследования и даже являющиеся противопоказанием к диагностической торакотомии.

В их число входят: нарушение свертываемости крови, облитерация плевральной полости, тотальный гемоторакс, гемоперикард и ранение сердца, нарушение дыхания III степени, расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы (аритмия, острая коронарная недостаточность), общее тяжелое состояние, гнойничковое поражение кожи в области груди. При сочетанных ранениях органов грудной и брюшной полостей противопоказаниями к торакоскопии являются внутрибрюшинное кровотечение и перитонит.

Выполняют диагностическую торакоскопию, используя местное обезболивание или под наркозом.
Местное инфильтрационное обезболивание осуществляют раствором тримекаина, лидокаина или новокаина в области, намеченной для введения инструмента. В ходе послойного введения раствора анестетика выполняют блокаду межреберных нервов двух смежных межреберий.

При травмах груди анестезию дополняют загрудинной, шейной вагосимпатической и проводниковой паравертебральной (или субплевральной) блокадами.

Наркоз проводят по общим правилам внутривенным введением барбитуратов. При показаниях к ИВЛ интубируют трахею.
В некоторых случаях диагностическую торакоскопию удобно выполнять при раздельной интубации бронхов с вентиляцией в ходе исследование одного легкого.

К общему обезболиванию прибегают в ситуациях, требующих для проведения диагностического исследования создания искусственного пневмоторакса предварительным введением в плевральную полость до 2000 мл воздуха, что неизбежно сопровождается нарушением дыхания.

Показанием к исследованию под наркозом являются лабильность психики больного, детский возраст.
Для удобства выполнения диагностической торакоскопии и получения наиболее полной информации о характере патологических изменений в грудной полости используют различные варианты положения больных на столе.

При этом учитывают как их состояние, так и локализацию предполагаемых патологических изменений. Наиболее типичным является положение на здоровом боку с валиком, подложенным на уровне середины грудной клетки. Руку со стороны исследования отводят вперед и вверх, фиксируя в этом положении.

В случаях скопления в плевральной полости крови или экссудата, если их прослойка между париетальной плеврой и легким достаточно широка для безопасного выполнения торакоцентеза, предварительного наложения искусственного пневмоторакса не требуется.

Место введения троакара для последующего проведения через его гильзу торакоскопа определяют с учетом локализации наиболее выраженных патологических изменений в грудной полости.

При этом принимают во внимание хорошо известные ориентиры, определяющие наиболее удобные, анатомически обоснованные места, предложенные для этой цели. Для правой плевральной полости они расположены в III или IV межреберье по задней подмышечной линии, для левой - во II или III межреберье по передней подмышечном линии.

В случаях тотального пневмоторакса, ранений и закрытых травм груди с повреждением внутренних органов, торакоскоп предпочтительнее вводить через IV или V межреберье по средней подмышечной линии.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков