Занесите наш ресурс в избранное

Медицинская он-лайн библиотека

Специально для практикующих медиков и студентов...

 

Библиотечное меню

Специалисту...
- Торакальная хирургия




В числе жалоб более общего характера, присущих патологическим изменениям в груди и грудной полости, нередко встречаются: ухудшение общего состояния, нарушение сна, потеря аппетита, повышение температуры тела от субфебрильных до более высоких цифр, потливость, озноб.

Эти изменения в состоянии здоровья больных, не имея явно ощущаемого ими источника возникновения, указывают на длительность существования болезненных изменений в органах грудной полости, их относительно скрытное или более острое развитие. В подобной ситуации снижение с течением времени до того повышенной температуры тела при отсутствии улучшения общего состояния и самочувствия может свидетельствовать о снижении сопротивляемости организма больных, то есть становится одним из неблагоприятных в прогностическом отношении признаков.

Анамнез болезни или обстоятельства травмы собирают, следуя хронологической последовательности возникновения различных проявлений нарушения здоровья. При этом особое внимание обращают на начало их появления - внезапное или постепенное. Выясняют выраженность, остроту первых симптомов, проведенное лечение и его эффективность. Если лечение осуществлялось в стационарных условиях - результаты проведенного в то время обследования.

Анамнез жизни часто дает ценные сведения для характеристики семейно-конституциональных, профессиональных и личностных особенностей заболевших, фона, на котором развились патологические изменения в органах грудной полости. Большое значение имеют сведения о перенесенных в прошлом болезнях и травмах, семейной склонности к бронхолегочной или иной патологии. Следует выяснить пристрастие к вредным привычкам, условия и профессиональные вредности на работе.

 

Подробное изучение субъективных данных физикального обследования торакальных хирургических больных в большинстве случаев является важным отправным пунктом последующего целенаправленного объективного исследования.

Объективное исследование больных начинают уже в процессе их расспроса. При этом поведение, вид больного, нередко - принимаемая им характерная поза, положение тела, манера держаться, состояние и вид кожных покровов, видимых слизистых - часто являются симптомами определенных патологических изменений в легких, органах грудной полости.

При осмотре грудной клетки отмечают тип, характер и частоту дыхания. Объективно (по секундной стрелке часов) определяют число дыхательных циклов в минуту. Исследуют пульсацию периферических сосудов и основные параметры пульса. В норме соотношение между частотой дыхания и пульсом составляет 1:4. Диагностическое значение имеет оценка соотношения длительности вдоха и выдоха: вдох часто удлиняется при сужении в области трахеи (опухолевого или иного происхождения), иногда сопровождается своеобразным свистящим шумом (стридор). Удлинение выдоха более характерно для нарушения проходимости мелких бронхов.

Визуально оценивают форму грудной клетки, ее подвижность при дыхании, появление парадоксальной подвижности отдельных ее участков. При о- смотре раненых нельзя упустить из вида ни одного «точечного» раневого отверстия на грудной стенке, так как даже мельчайший осколок может привести к опасным для жизни повреждениям внутренних органов.

Обратив главное внимание на состояние органов грудной полости, следует помнить об их функциональной связи с другими системами организма. Так, тромбофлебит, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей может служить источником тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Изменение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтевых пластинок в форме «часовых стекол» патогномонично для гнойных процессов в легких (бронхоэктазий, хронических абсцессов), а также длительно существующей легочно-сердечной недостаточности.

Пальпация значительно расширяет возможности выяснения изменений в органах груди. С ее помощью оценивают тургор и степень влажности кожных покровов. Последняя, чаще всего повышена, если имеются какие-либо хронические воспалительные заболевания легких с явлениями гнойной интоксикации. Планомерное исследование наиболее поверхностно расположенных групп лимфатических узлов - надключичных и подмышечных - позволяет оценить их состояние. Значительное увеличение отдельных лимфатических узлов, слияние в конгломераты - может указывать на распространение сюда метастазов опухоли или реакцию на воспалительный процесс в органах средостения, молочной железе.

Пальпаторной оценке подлежат все необычные уплотнения, образования; - которые обнаруживают при осмотре или отмечены самими больными, причиняют им беспокойство. Взаимосвязь этих образований с патологическими изменениями в органах груди и грудной полости требует дальнейшего уточнения. Важным пальпаторным признаком выраженности, обширности травмы или ранения является локальная или распространенная подкожная эмфизема, патологическая подвижность и болезненность в местах переломов ребер, грудины, лопатки. Особенно полную, часто - исчерпывающую информацию получают при пальпации молочных желез в случаях возникновения здесь воспалительных процессов или новообразований.
Планомерно выполняя пальпацию, удается определить, воспринять своеобразные ощущения на грудной стенке, вызванные трением воспаленной плевры и зоны гипералгезии в месте ее наибольшего поражения.

Используя пальпацию грудной стенки во время произнесения больным слов, включающих повторяющуюся букву "р", выполняют диагностический прием, называемый «голосовым дрожанием». С его помощью удается выявить уплотнение легочной ткани различного происхождения, в том числе - вследствие ушиба легкого. Ослабление голосового дрожания свидетельствует о том, что в плевральной полости между легким и грудной стенкой находится плохо проводящий звуковые колебания субстрат - экссудат, кровь, воздух. Этот признак может быть также характерен для кистозно измененного легкого.

 

Перкуссию выполняют, начиная со сравнительной оценки звукового восприятия над правым и левый легким. Определив сторону расположения патологических изменений, переходят к проведению здесь целенаправленной, так называемой - топографической перкуссии. С ее помощью уточняют локализацию, предполагаемый объем и отчасти - характер патологических изменений в грудной полости. Все отклонения, обнаруживаемые при воспроизведении звукового эффекта - перкуторного тона - оценивают сопоставлением его с полученным на здоровой половине груди «ясным легочным звуком».

При этом отмеченный коробочный перкуторный звук может с высокой степенью достоверности свидетельствовать о тотальном или частичном коллапсе легкого или наличии в нем большого полостного образования, гигантской кисты. Тимпанический оттенок перкуторного тона над поверхностью грудной клетки дает основание предполагать нарушение здесь проходимости мелких бронхов, кистозных изменений в паренхиме легкого.

Некоторое укорочение перкуторного звука чаще всего характеризует в разной степени выраженный патологический процесс в том или ином отделе легкого.
Своеобразным звуковым эффектом - резким укорочением перкуторного тона, иногда обозначаемым как «бедренная тупость», - проявляется прогрессирующее накопление в плевральной полости патологического содержимого: экссудата, лимфы или крови. Подобные изменения, воспринимаемые при перкуссии над всей или большей частью половины груди, являются в случае ее ранения одним из достоверных признаков его проникающего характера.

 

Аускультация, выполняемая в ходе физикального обследования, основана на слуховом восприятии и оценке, главным образом, двух признаков: соотношения силы и звучности дыхательных шумов во время вдоха и выдоха. Наиболее полную информацию в ходе аускультации удается получить при ее выполнении в положении больного стоя или сидя, свободном дыхании через полуоткрытый рот. По понятным причинам эти условия не всегда удается выполнить в полной мере при обследовании больных в тяжелом общем состоянии, в неотложной ситуации и у раненых.

Тем не менее, даже с учетом стесненных условий, аускультация существенно расширяет, дополняет данные других приемов физикального исследования. Нередко результаты аускультации становятся решающими в определении выбора и содержания первоочередных, наиболее неотложных лечебных и дальнейших диагностических мероприятий - пункции или дренирования плевральной полости, перикарда, выполнения экстренной бронхоскопии и др.


Рекомендуем

Как бесправный сельхозрабочий стал ведущим нейрохирургом США


Информационный ресурс для российских медиков